Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av duloksetin



Fråga: Henvendelse fra lege vedrørende en pasient i 40-årene med et sammensatt sykdomsbilde. Pasienten har forsøkt en lang rekke antidepressiva uten tilstrekkelig effekt eller med uakseptable bivirkninger. Har hatt god effekt av duloksetin (Cymbalta), de siste månedene i dose 120 mg pr døgn. Serumkonsentrasjonsmåling av duloksetin ligger midt i referanseområdet. Det er behov for ytterligere antidepressiv behandling. Kan dosen økes til 150 mg, eller kan eventuelt noe medikament legges til for å oppnå en bedre klinisk effekt? Kan et trisyklisk antidepressivum brukes sammen med duloksetin?

Svar: Ifølge preparatomtalen til duloksetin er det ikke klinisk evidens for at pasienter som ikke responderer på anbefalt startdose vil respondere på høyere doser (1). Denne informasjonen gjentas i internasjonale monografier, med hevisning til internasjonale preparatomtaler og enkelte studier (2). At dette ikke er funnet på gruppenivå utelukker imidlertid ikke at enkeltpasienter kan ha effekt av doseøkning. Med bakgrunn i en helhetsvurdering synes det hensiktsmessig å forsøke en doseøkning i spørsmålsstillers konkrete situasjon. RELIS har tidligere omtalt momenter som er viktige å tenke på ved behandling med høye doser duloksetin (3). Det trekkes blant annet frem at ved doser over 120 mg kan metabolismen av substansen mettes, noe som fører til økt halveringstid. Det anbefales derfor å øke dosen langsomt, følge med på eventuelle bivirkninger og monitorere serumkonsentrasjoner.

Når det gjelder det å kombinere ulike legemidler i behandling av depresjon omtaler et anerkjent klinisk oppslagsverk blant annet det å legge til andregenerasjonsantipsykotika, litium og antidepressiva fra ulike klasser (4, 5). Vi viser til dette oppslagsverket for en beskrivelse av de ulike alternativene. Det frarådes å bruke et trisyklisk antidepressivum sammen med duloksetin grunnet uforutsigbare interaksjoner (6).

KONKLUSJON
Med bakgrunn i en helhetsvurdering synes det hensiktsmessig å forsøke en doseøkning i spørsmålsstillers konkrete situasjon, selv om økt antidepressiv effekt av duloksetin utover den dosen pasienten bruker ikke er dokumentert. Det finnes flere alternativer til legemidler som kan kombineres med duloksetin, trisykliske antidepressiva frarådes.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cymbalta. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2010).
  2. Clinical Pharmacology 2017 database. Duloxetine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (14. september 2017).
  3. RELIS database 2016; spm.nr. 10781, RELIS Vest. (www.relis.no)
  4. Thase M, Connolly R. Unipolar depression in adults: Treatment of resistant depression. Version 33.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. august 2017).
  5. Rush JA. Unipolar depression in adults: Treatment with antidepressant combinations. Version 10.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. januar 2017).
  6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 14 september 2017).