Alternativer til vismut mikstur til eradikering av Helicobacter pylori etter behandlingssvikt
Fråga: Henvendelse fra en lege vedrørende eradikasjon av Helicobacter pylori. Problemstillingen gjelder behandlingssvikt hos en kvinne etter bruk av pantoprazol (Somac) 40 mg x 2, amoksicillin 1000 mg x 2 og klaritromycin 500 mg x 2. Antibiotikaveilederen anbefaler kvadruppelkur med bl.a. vismut mikstur. Denne er dyr og vanskelig å få tak i. Et alternativ er Pepto-Bismol. Hvilken dose skal man da bruke?
Svar: Vismut mikstur (vismut subnitrat) kan for tiden ikke produseres fordi et av innholdsstoffene ikke lenger kan skaffes. Det er usikkert hvis og når produksjonen kan gjenopptas (1). Flere kommersielle produkter med ulike vismutsalter og -formuleringer finnes imidlertid tilgjengelig internasjonalt for forskrivning på registreringsfritak.
De-Nol: I kontakt med lokalt sykehusapotek ble det foreslått produktet De-Nol, som skal være mulig å skaffe på registreringsfritak (1). Det kan imidlertid se ut som produkter med navnet De-Nol kan inneholde et av to ulike sitrat-salter av vismut (2). Doseringene skiller seg mellom disse to sitrat-saletene. Det er foreløpig ikke kjent hvilket produkt/vismutsalt som er aktuelt å ta inn til Norge og her følger omtale av dosering for begge salter.
Vismut trikalium disitrat anbefales i BMJ Best Practice ved kvadruppelkur for eradikering av H. pylori. Her oppgis doseringen 120 mg x 4 (3). Dette antas å gjelde når innholdet av vismutsaltet er omregnet til vismut trioksid, jfr. et tidligere godkjent produkt i UK, De-Noltab 120 mg tabletter, der innhold og dosering stemmer med anbefalingene i BMJ Best Practice (4). Det er mulig at tilsvarende produkt er tilgjengelig fra andre land.
Eventuelt inneholder De-Nol i stedet vismut subsitrat kalium (2). Dette vismutsaltet finnes blant annet i et kombinasjonspreparat for eradikering av H-pylori (Pylera) (5,6a). I dette produktet brukes dosen 320 mg vismut subcitrat kalium x 4 daglig. (1 kapsel av Pylera inneholder vismut subsitrat kalium 140 mg, metronidazol 125 mg og tetracyklin 125 mg, dosering 3 kapsler x 4) (5,6a). Denne doseringen av Pylera gir lavere doser av metronidazol og tetrasyklin enn gjeldende norske anbefalinger for kvadruppelkur (7).
Pepto-Bismol: Pepto-Bismol inneholder vismut subsalicylat og brukes også ved eradikering av H. pylori og doseringen 525 mg x 4 nevnes (6b,8). En mulig ulempe kan være innholdet av subsalicylat, med de begrensninger salisylat kan ha ved blant annet allergi, blødning og ulcus.
Spørsmålsstiller anbefales å kontakte apoteket for avklaring av tilgjengelige produkt og spesifisering av vismutsalt samt informasjon om leveringstid og pris.
Referenser:- Farmasøyt. Produksjonsavdelingen, Sjukehusapoteket i Bergen, pers.medd. 15. september 2017.
- Drugs.com. De-Nol. https://www.drugs.com/international/. (15. september 2017).
- Achlorhydria - with Helicobacter pylori infection. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2016).
- The electronic Medicines Compendium (eMC). De-Noltab (SPC) NB utgått produkt. https://www.medicines.org.uk/emc/
- Drugs.com. Pylera. https://www.drugs.com/pro/ (Sist revidert mai 2017).
- Clinical Pharmacology 2017 database. a. Bismuth Subcitrate Potassium; Metronidazole; Tetracycline, b. Bismuth Subsalicylate. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (15. september 2017).
- Helsedirektoratet. Antibiotika i sykehus - Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Abdomen - ulcussjukdom. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer (Sist oppdatert: 16. juni 2017).
- Lexicomp in UpToDate. Bismuth subsalicylate: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 15. september 2017).