P-stav, mellomblødninger og tillegg av p-piller
Fråga: Helsestasjonslege har spørsmål angående p-stav med etonogestrel (Nexplanon) i kombinasjon med p-piller for å hindre mellomblødninger. Utifra tidligere stilte spørsmål til RELIS har det blitt anbefalt å bruke p-pille med etinyløstradiol og levonorgestrel (Oralcon/Microgynon) i 3 måneder. Pasient brukte slike p-piller før, men fikk da bivirkninger i form av akne og humørsvingninger. Hun har i midlertidig tidligere brukt p-pille med etinyløstradiol og desogestrel (Mercilon) uten særlige bivirkninger. Det er ingen kontraindikasjoner for bruk av kombinasjonspreparater og andre årsaker til mellomblødningene er utelukket Kan man også trygt bruke Mercilon i kombinasjon med p-stav i 3 måneder?
Svar: Mellomblødninger ved bruk av p-stav er en velkjent bivirkning. Det tar ofte tre måneder før nytt blødningsmønster etableres, så i denne perioden anbefales kun ekspektans (1).
eMetodebok for seksuell helse anbefaler bruk av etinyløstradiol/levonorgestrel (Microgynon/Oralcon) daglig i 3 måneder for å bedre på småblødinger ved bruk av p-stav, så lenge andre årsaker til blødning er utelukket først (2). Grunnen til at de anbefaler disse preparatene, fremfor andre kombinasjonspreparater, er at epidemiologiske studier har vist at tromboserisiko er lavere ved p-piller som inneholder levonorgestrel (Loette, Microgynon og Oralcon) enn nyere kombinasjoner som inneholder desogestrel (Marvelon og Mercilon) og drospirenon (Yasmin, Yasminelle og Yaz) (3).
I studier hvor man har forsøkt ulike behandlinger for mellomblødninger på gestagenpreparater, er det kun forsøkt med kombinasjonspreparater som inneholder 30 µg etinyløstradiol (1). Mercilon inneholder kun 20 µg etinyløstradiol, noe som gjør at den ikke er aktuell for slik behandling. Marvelon inneholder samme virkestoffer som Mercilon, men 30 µg etinyløstradiol. Dette er et preparat pasienten ikke har forsøkt tidligere, og dermed er det vanskelig å forutsi eventuelle bivirkninger.
Dersom ikke blødningsforstyrrelsene gir seg etter tilleggsbruk av kombinasjonspreparater i 3 måneder, bør man anbefale pasienten å bytte prevensjon (2). Hormonspiral med levonorgestrel (Jaydess, Levosert, Mirena) er også et alternativ for unge jenter som ønsker langtidsvirkende prevensjon uten østrogen. Hormonspiralen gir generelt mindre blødningsforstyrrelser enn p-stav (4).
Med tanke på pasientens bivirkninger sist gang ved bruk av Microgynon, vil situasjonen denne gangen trolig være annerledes for pasienten. For det første bruker hun allerede p-stav, så hormonnivåene hennes vil være endret. I tillegg vil dette være behandling over en kort periode på 3 måneder og man kan dermed tenke seg at hun tåler det bedre enn forrige gang, eller at det er lettere å holde ut for en kort periode.
KONKLUSJON
Til tross for tidligere bivirkninger hos den aktuelle pasienten, vil vi likevel anbefale bruk av Microgynon/ Oralcon daglig i 3 måneder som behandling for mellomblødninger ved p-stav. Mercilon vil ikke være aktuelt da preparatet kun inneholder 20 µg etinyløstradiol. Bruk av tilsvarende kombinasjon som i Mercilon, men med 30 µg etinyløstradiol (Marvelon), vil heller ikke være en god løsning. Dette blir et nytt preparat for pasienten med ukjent bivirkningsprofil og i tillegg økt risiko for trombose.
- Zigler RE, McNicholas C., Unscheduled vaginal bleeding with progestin-only contraceptive use. Am J Obstet Gynecol. 2017: 443-450.
- Sex og Samfunn. eMetodebok for seksuell helse. Kombinasjonspreparater. https://www.emetodebok.no/ (Søk 10. oktober 2017)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Østrogen-gestagen (kombinasjons p-midler). http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 21. oktober 2017).
- RELIS database 2016; spm.nr. 10496, RELIS Vest. (www.relis.no)