Polyfarmasi og bivirkninger.
Fråga: En kvinne på 50 år har hatt reumatoid artritt i 20 år. Hun har Sjøgrens syndrom, hypothyreose og residiverende herpes genitalis. Tidligere hatt forstyrrelser i hormonbalansen i forbindelse med Celeston injeksjon i 1995. Fra januar 2000 har hun brukt Seroxat 20 mg x 1, Kliogest 1 tbl x 1, Thyroxin-Natrium 0,05 mg x 1, Folinsyre 1 mg x 1, Methotrexat 7,5 mg per uke, Prednisolon 5 mg x 1, Sandimmun 25 mg x 2, Sarotex 10 mg vesp, Aporex ved behov og Valtrex 500 mg x 2 i 5 dager ved herpesutbrudd.Tidligere plager med smerter og fibromyalgi. Utredet ved Psykosomatisk avdeling ved Rikshospitalet i 1996. Startet behandling med Seroxat i 6 måneder med god effekt. På nytt smerter i september 1999, og startet da med Zoloft 50 mg x 1 i november samme år. Etter en måned fikk hun plager med kvalme, oppkast, løs avføring, skjelvinger og angst. Zoloft ble seponert og ubehaget ble dempet noe av Vival 5 mg x 3 i noen dager. I desember 1999 fikk pasienten en kur med Dumoxin 100 mg x 2. Pasienten har igjen fått episoder med intens kvalme uten smerter. Pasienten har autoseponert Sandimmun forsøksvis. Legen viser til at det ikke er holdepunkter for en organisk årsak til hennes episoder med kvalme, og ønsker vurdering av om noen av medikamentene kan ha forårsaket pasientens plager.
Svar: Denne pasienten har en omfattende sykehistorie med flere kliniske tilstander. I tillegg bruker hun en rekke medikamenter. Dette gjør at det kan være vanskelig å avgjøre hva som har forårsaket hennes plager.
Det er ifølge opplysningene 2 episoder hvor hun har startet med et SSRI (Zoloft, Seroxat) og fått problemer med kvalme og uvelhet. I tillegg har hun i det ene tilfellet blitt bedre etter seponering. Kvalme, oppkast og uvelhet er hyppige (> 1/100) bivirkninger for disse medikamentene (1). Man tror at dette skyldes økt serotoninnivå i kjemoreseptor-triggersonen og area postrema i hjernestammen. Dette er primære områder assosiert med kvalme og brekninger (2).
Sandimmun og Methotrexat kan også gi kvalme og oppkast som hyppige bivirkninger. Pasienten har imidlertid brukt disse medikamentene i lengre tid, og ikke hatt de nevnte plagene før oppstart med Zoloft.
Når det gjelder interaksjoner mellom ciklosporin og SSRI så er det rapportert enkeltstående kasus hvor fluoksetin og fluvoksamin har gitt økt konsentrasjon av medikamentet (3). Forøvrig er det særlig medikamenter som metaboliseres over cytokrom P-450 enzymet CYP 3A4 som kan gi interaksjoner med ciklosporin.
Paroxetin hemmer cytokrom P-450 enzymet CYP 2D6 i leveren, og dette kan gi økt konsentrasjon av tricykliske antidepressiva som Sarotex. Sarotex hemmer reopptak av serotonin, og kan derfor også bidra til økt serotoninnivå i kjemoreseptor-triggersonen. Metabolismen av sertralin er kompleks og involverer flere isoenzym av cytokrom P-450 (4). Generelt regnes imidlertid citalopram og sertralin som svake hemmere av cytokrom P-450 enzymer, og har mindre potensiale for interaksjoner sammenlignet med andre SSRI som paroxetin, fluoksetin og fluvoksamin (5).
Generelt anbefales monoterapi ved bruk av antidepressiva, og når det gjelder behandling av smerter så foreligger det best dokumentasjon for amitriptylin (6). Hvis pasienten ikke tåler SSRI så kan behov for antidepressiva med effekt på smerter dekkes av Sarotex.
Konklusjon:
Kvalme, brekninger og uvelhet er kjente bivirkninger for SSRI. Det er derfor en mulighet at pasientens plager kan ha vært forårsaket av disse medikamentene.
- FASS. Läkemedel i Sverige 1999: 1130-32, 1368
- Drugdex, Drug Evaluations. Paroxetine. Micromedex database 1974-2000; vol. 103.
- FASS. Läkemedel i Sverige 1999: 1426.
- Kobayashi K et al. Sertraline N-demethylation is catalyzed by multiple isoforms of human cytochrome P-450 in vitro (abstract). Drug Metab Dispos 1999; 27 (7): 763-6.
- Naranjo CA et al. Metabolic interactions of central nervous system medications and selective serotonin reuptake inhibitors (abstract). Int Clin Psychopharmacol 1999; 14(suppl 2): S35-47.
- RELIS databasen 1999; sp.nr. 1160, RELIS Vest.