Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av endometriosesmerter ved nedsatt nyrefunksjon



Fråga: Sykehuslege spør vedrørende en kvinne med uttalte endometriose-plager, dysmenore og dyspareuni. Bruker kontinuerlig p-pille og har amenore, men fortsatt smerter. Hun har brukt naproksen og ibuprofen (Ibux) mot dysmenore, med god effekt i mange år. Utredet grunnet forhøyet kreatinin (har ligget rundt 100 stabilt siste 6 år) og GFR 50-60. Påvist atrofisk høyre nyre og kompensatorisk venstre nyre. Grunnet dette, anbefalt å slutte med NSAIDs. Hva vil RELIS anbefale som smertelindring mot endometriosesmerter hos denne kvinnen? Paracetamol (Paracet) er ikke nok. Er tramadol greit så lenge nyrefunksjonen kontrolleres?

Svar: Veilederen i gynekologi angir at det foreligger god dokumentasjon på at hormonell behandling har effekt på endometrioserelaterte smerter. Dokumentasjonen er sterkest for GnRH-analog, kombinasjons p-piller og gestagener, inkludert Mirena, og noe svakere for p-plaster og p-ring. Det er ikke påvist forskjell i effekt mellom behandlingene etter 6 måneder, men noen behandlinger virker raskere enn andre (1).

Den aktuelle pasienten bruker allerede kontinuerlig hormonell antikonsepsjon, men siden hun fortsatt har smerter bør det vurderes om hun skal bytte til en annen hormonbehandling. Alternativer her er et rent gestagen-preparat, eller GnRH-analog, som nevnt over. Hvis det er aktuelt å bytte til en annen hormonbehandling, må det undersøkes om det nye preparatet kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon.

Veilederen i gynekologi nevner ikke bruk av analgetika ved endometriose. Norsk elektronisk legehåndbok lister opp følgende alternativer til smertebehandling ved endometriose når NSAIDs ikke kan brukes: kombinasjon av paracetamol og kodein, opioide analgetika, eller preparater mot nevropatisk smerte (2a). Nevropatisk smertebehandling av endometriose er også nevnt som et behandlingsalternativ i UpToDate (3). Behandlingsalternativer ved nevropatisk smerte inkluderer i første rekke amitriptylin eller nortriptylin, gabapentin eller pregabalin (2b).

RELIS har tidligere konkludert med at det ikke foreligger noen randomiserte kontrollerte studier på bruk av gabapentin eller pregabalin ved endometriose. Preliminære data kan imidlertid tyde på en viss effekt, og enkelte kilder omtaler disse (spesielt gabapentin) som et av behandlingsalternativene ved denne type smertetilstander (4).

Vi har gjort en gjennomgang av de ovennevnte smertestillende med tanke på bruk ved redusert nyrefunksjon. For kombinasjonspreparat med paracetamol og kodein er risiko for nyreskader ved langvarig bruk ikke utelukket, og forsiktighet bør utvises ved eksisterende nyreskade (5a). Tramadol utskilles nesten fullstendig via nyrene og ved nedsatt nyrefunksjon kan halveringstiden forlenges noe (5b). Også for gabapentin og pregabalin kan halveringstiden forlenges hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, og dosereduksjon kan være nødvendig (5c, 5d). Amitriptylin og nortriptylin kan gis i vanlig dose også ved nedsatt nyrefunksjon (5e, 5f).

KONKLUSJON
Hormonell behandling er førstevalg ved behandling av endometriosesmerter, og hos den aktuelle pasienten bør dette forsøkes før man begynner med andre analgetika. Svake opioide analgetika, som tramadol eller kodein, eller legemidler mot nevropatisk smerte, kan være alternativer som smertelindrende. Av disse er det kun amitriptylin og nortriptylin som er uproblematiske ved redusert nyrefunksjon, men øvrige preparater kan vurderes brukt med dosereduksjon og med monitorering av nyrefunksjonen.

Referenser:
  1. Veileder i gynekologi 2015. Kisic J, Opøien HK. et al. Endometriose. http://www.legeforeningen.no/
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. a: Endometriose (Sist endret: 10. mars 2017), b: Nevropatisk smerte (Sist endret: 16. oktober 2017). http://www.legehandboka.no/
  3. Schenken RS. Endometriosis: Treatment of pelvic pain. Version 36.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. august 2017).
  4. RELIS database 2015; spm.nr. 4085, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Paralgin Forte, b: Nobligan, c: Neurontin, d: Lyrica, e: Sarotex, f: Noritren. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 24. november 2017).