Dipyridamol versus acetylsalicylsyre.
Fråga: En lege har henvendr seg til RELIS vedrørende bruk av Persantin (dipyridamol). Er det indikasjon for livslang bruk av Persantin? Kan det erstatttes med Albyl E (acetylsalicylsyre)?
Svar: Dipyridamol har tradisjonelt blitt brukt som sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt, TIA og hjerneinfarkt, samt for å forhindre restenose etter koronar by-pass operasjoner. Norsk legemiddelhåndbok hevder at klinisk dokumentasjon for effekten av acetylsalisylsyre ved de ulike indikasjonene er omfattende, mens den er mangelfull for dipyridamol (1).
Kombinasjonseffekten av disse to medikamentene er også omdiskutert (1). I flere av de studiene hvor man har sammenlignet acetylsalisylsyre alene med kombinasjonen av de to medikamentene har man funnet at dipyridamol bidrar lite til den antitrombotiske effekten av acetylsalisylsyre (2). Det har imidlertid blitt publisert 2 større studier etter 1990 hvor man har funnet en gunstig effekt av kombinasjonsbehandling. Den ene (Diener HC et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamol and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1-13) var en randomisert, placebo-kontrollert studie hvor data fra 6602 pasienter ble analysert. Den andre var en metaanalyse av 11 dobbeltblinde, kontrollerte studier som omfattet 7666 pasienter i behandlingsgruppen og 3776 pasienter i placebogruppen (Lowenthal A, Buyse M. Secondary prevention of stroke: does dipyridamole add to aspirin? Acta Neurol Belg 1994; 94: 24-34). I den første studien fant man at dipyridamol og acetylsalisylsyre var likeverdige som sekundærprofylakse etter TIA og hjerneinfarkt. Kombinasjon av de to medikamentene gav additiv effekt og var mer effektiv enn hvert av medikamentene alene til å forhindre TIA og hjerneinfarkt (ikke-fatale). I metaanalysen fant man i tillegg at kombinasjonen av de to medikamentene var mer effektiv enn acetylsalicylsyre alene til å redusere risiko for fatale hjerneslag (3).
I en workshop om trombosehemmende midler arrangert av Läkemedelsverket i samarbeid med Statens legemiddelkontroll i 1998 hevdes det at dokumentasjon finnes for bruk av dipyridamol ved cerebrovaskulær sykdom, men at den ikke er overbevisende ved kardiovaskulær sykdom (4). I en nylig publisert review støttes dette synet, og man stiller også spørsmålstegn ved rutinemessig bruk av dipyridamol etter koronar by-pass operasjoner (5).
Eksempler på anbefalinger for de aktuelle indikasjonene:
TIA og hjerneinfarkt:
I anbefalinger utarbeidet av overlege Trond Dahl, Medisinsk klinikk, Aker sykehus fra 1999 kan man bruke acetylsalisylsyre 30-160 mg x 1 etter ukomplisert TIA og stabilt iskemisk hjerneinfarkt. Dette kan evt. kombineres med dipyridamol 75 mg x 3. Et alternativ er et kombinasjonspreparat Asasantin Retard (dipyridamol 200 mg og 25 mg acetylsalisylsyre) i dosering 1 tbl. x 2. Ved intoleranse mot acetylsalisylsyre kan Plavix (clopidogrel) i dosering på 75 mg x 1 forsøkes. Uansett hvilke av disse tre alternativene man velger, er behandlingen livslang.
Hjerteinfarkt:
I anbefalinger utarbeidet av professor dr.med. Harald Arnesen, Med.avd. Ullevål sykehus fra 1999 kan man bruke warfarin med anbefalt INR 3.0-4.5 etter hjerteinfarkt. Warfarin startes inntil ca. 70 års alder, og fortsettes inntil ca. 75 år. Et alternativ er livslang behandling med acetylsalisylsyre 75-160 mg x 1.
Korornar by-pass:
Ved seksjon for thorax-kirurgi ved Haukeland sykehus bruker man en kombinasjon av acetylsalisylsyre 160 mg x 1 og dipyridamol 75 mg x 3 inntil 2 år etter inngrepet.
Konklusjon:
Ved bruk av dipyridamol etter TIA og hjerneinfarkt er behandlingen livslang. Dipyridamol kan erstattes av eller kombineres med acetylsalisylsyre ved disse tilstandene. Bruk av dipyridamol ved cerebrovaskulære og kardiovaskulære sykdommer er imidlertid omdiskutert.
- Drugline database 1998; sp.nr. 13401.
- Norsk legemiddelhåndbok 1998-99: 307.
- Drugdex, Drug Evaluations. Dipyridamole. Micromedex database 1974-2000; vol. 103
- Läkemedelsverkets hemsidor: http://www.mpa.se/nn_index.html
- Gibbs Cr et al. Do we still need dipyridamol (abstract)? Br J Clin Pharm 1998; 45: 323-328.