Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Syrenøytraliserende til barn på 3 måneder



Fråga: Henvendelse fra lege vedrørende et spedbarn på 3 måneder som har problemer med refluks og magesmerter i forbindelse med amming. Barnet fikk forskrevet Gaviscon (alginsyre-basert) 2,5 ml ifm måltid av helsestasjonslege, og har hatt meget god effekt av dette. I NEL (Norsk elektronisk legehåndbok) angis protonpumpehemmere eller H2-antagonist som førstevalg ved refluks hos barn, men spørsmålsstiller finner ikke dosering for spedbarn < 6 måneder. Når Gaviscon fungerer så bra, er det da grunnlag for å bytte?

Svar: Gastroøsofageal refluks hos barn under 1 år Refluks er en svært vanlig tilstand hos nyfødte og spedbarn som en normal fysiologisk prosess med store variasjoner. Flere kilder nevner en forekomst på opp til 60 % av spedbarn, med en topp ved 3-4 måneders alder, vanligvis fulgt av en rask bedring (1-3). Det er viktig å huske at de fleste blir bra uavhengig behandling. Prematuritet og nevrologisk utviklingsforstyrrelse disponerer for tilstanden (1).

Spedbarn som viser god trivsel og normal vektøkning, skal ikke ha noen medikamentell behandling, selv om de gulper mye. Egenbehandling kan forsøkes med hevet overkropp etter måltid/elevert hodeende av sengen, fortykking av melk eller andre fødemidler og redusert måltidsvolum (1, 3, 4).

Fysiologisk pH og syrehemmere
pH i magesekken er høyere hos spedbarn enn hos større barn og voksne. Utvikling med konkrete tall og naturlig variasjon første leveår er dårlig beskrevet (5). Generelt er det derfor usikkert hvilken effekt man kan påregne av syrehemmere hos spedbarn, men en nedre aldersgrense er likevel ikke nevnt i relevante kilder (1, 4, 6). 24-timers pH-måling er gullstandard for diagnostisering av refluks, men klinisk skjønn er vanligvis nok i ukompliserte tilfeller (1). BNF for children gir off-label doseringsanbefalinger for protonpumpehemmere (PPI) og H2-antagonister helt ned til nyfødte. Doseringer for spedbarn på 3 måneder er inkludert i slutten av svaret (6).

Henvisning
Kriterier for henvisning ved mistanke om refluks og/eller øsofagitt er ikke entydige (1, 3, 7). Hematemese, svelgevansker og ernæringsproblemer med dårlig vektøkning er blant de klare indikasjonene for henvisning (1, 3).

Antacida generelt
Generelt vurderes antacida som relativt trygge midler, men dokumentasjonen for bruk til spedbarn er mangelfull. Noen av produktene inneholder aluminium, og flere publikasjoner på 90-tallet viste at aluminium kunne absorberes systemisk hos barn etter behandling med syrenøytraliserende (8). Innhold av natrium og kalsium i flere av produktene kan være problematisk for enkelte pasientgrupper (3, 4, 9).

Alginsyre
I Norge markedsføres legemidler med alginsyre som mikstur og tyggetabletter i de to produktene Gaviscon og Galieve. Felles innhold er alginsyre, natriumhydrogenkarbonat og kalsiumkarbonat (kun i miksturene). Gaviscon inneholder i tillegg aluminiumhydroksid. Galieve mikstur har et høyere innhold av natriumhydrogenkarbonat enn Gaviscon mikstur, 26,7 mg/ml mot 17 mg/ml, mens innholdet av alginsyre og kalsiumkarbonat er tilnærmet likt (9).

I England finnes et alginsyre-produkt spesielt tilpasset spedbarn: Gaviscon Infant® powder sachets. Dette produktet er et rent alginsyre-produkt og inneholder altså ikke aluminium, natriumhydrogenkarbonat eller kalsiumkarbonat (6). RELIS har tidligere kommentert forskjellene i innhold i Gaviscon-produkter mellom Norge og England og utredningen oversendes spørsmålsstiller (8). Der det er indikasjon for et norsk alginsyre-produkt til barn, anbefaler vi Galieve fremfor Gaviscon, for å unngå inntak av aluminium.

H2-antagonister og PPI
Behandling med H2-antagonister og PPI kan være aktuelt ved alvorlig reflukssykdom, men dokumentasjonen for bruk til barn under 1 år er begrenset (3). Den engelske BNF for children oppgir følgende off-label dosering av H2-antagonist og PPI til spedbarn (6): - Ranitidin mot refluksøsofagitt eller andre tilstander der reduksjon av magesyre er gunstig: peroralt til barn 1-5 måneder: 1 mg/kg 3 ganger daglig (maksimalt 3 mg/kg 3 ganger daglig) - Omeprazol mot refluksøsofagitt eller syre-relatert dyspepsi: peroralt til barn 1-12 måneder: 700 mikrogram/kg 1 gang daglig, hvis nødvendig økt til 3 mg/kg 1 gang daglig (maksimal dose 20 mg)

KONKLUSJON
• Spedbarn som viser god trivsel og normal vektøkning, skal ikke ha noen medikamentell behandling. Egenbehandling er aktuell før, og i tillegg til, medikamentell behandling. • Pasienten har hatt god effekt av Gaviscon mot refluks og magesmerter uten mistanke om alvorligere plager. I samråd med spørsmålsstiller ble det vurdert at et alginsyre-produkt kan brukes ved behov i en begrenset periode fremover. Av de to norske alginsyre-produktene foretrekkes Galieve fremfor Gaviscon, fordi sistnevnte inneholder aluminium. • Off-label dosering av H2-antagonister og PPI til barn på 3 måneder er referert i teksten.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Gastroøsofageal refluks hos barn. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 23. juni 2016).
  2. Tighe M, Afzal NA et al. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24; (11): CD008550.
  3. Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics. 2013; 131(5): e1684-95.
  4. Generell veileder i pediatri. 5.17 Gastroøsofageal reflukssykdom, revidert 2009. http://www.helsebiblioteket.no
  5. Kearns GL, Abdel-Rahman SM et al. Developmental pharmacology--drug disposition, action, and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003; 349(12): 1157-67.
  6. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children (online). Ranitidine, Omeprazole In: Medicines Complete. http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 24. november 2017).
  7. Overlege. Barne- og ungdomsklinikken, Haukeland universitetssjukehus, pers.medd. 4. desember 2017.
  8. RELIS database 2016; spm.nr. 10574, RELIS Vest. www.relis.no
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a. Gaviscon (Sist oppdatert: 12. oktober 2017), b. Galieve (Sist oppdatert: 22. juni 2016). http://www.legemiddelsok.no/