Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antihistamin ved insomni hos barn



Fråga: Spørsmålet gjeld behandling av insomni hos barn. Som ein hovudregel blir det frå spesialistar i pediatri sagt at friske barn og unge med insomni ikkje skal ha sovemedisin, bortsett frå i korte og vanskelege periodar. Medan for til dømes barn og unge med nevroutviklingsforstyrringar, er medisin over lengre tid gjerne naudsynt, sjølv om ikkje-medikamentelle tiltak òg står sentralt. Mange kjelder frårådar bruk av antihistamin til barn, men ender likevel å ha med denne gruppa i sine tilrådingar. Kan RELIS gje ei vurdering av bruken av antihistamin ved insomni hos barn? Spørsmål frå barnelege ved sjukehus.

Svar: Det finst fleire nyare oppsummeringsartiklar om behandling av søvnforstyrringar hos barn, kor av ein av dei spesifikt omhandlar barn med nevroutviklingsforstyrringar. Samtlege nemner at antihistamin er mykje brukt i klinisk praksis og gjerne blant dei legemidla mange først tilrår, men det finst lite forsking som har undersøkt effekt og tryggleik av desse legemidla for denne indikasjonen hos barn (1-5).

Ein del av informasjonen og tilrådingane i oppsummeringsartiklane synast derfor å utgå frå empiri, kva som er kjent ved bruk ved andre indikasjonar, eller ekstrapolering av data frå studier på vaksne. Blant dei vanlegast brukte substansane til barn nemnast difenhydramin og hydroksyzin (Atarax), men også doksylamin (Zonat), alimemazin (Vallergan), niaprazine, og klorfeniramin er brukt (1-5). Under oppsummerer vi evidensen på området og dei viktigaste tilrådingane frå oppsummeringsartiklane.

Evidens for effekt
Generelt for førstegenerasjons antihistamin er at dei er feittløyselege og kryssar blod-hjerne-barriera. Dei bind til H1-reseptorar i sentralnervesystemet (CNS) og utøvar ein sederande effekt, men har ingen eller liten effekt på søvnsyklus. Den forskinga som finst på bruk til barn med insomni er i hovudsak av eldre dato og viser sprikande resultat (1-5).

Difenhydramin
Ein dobbel-blinda placebokontrollert studie frå 1976, av difenhydramin til barn (2-12 år) med ulike søvnforstyrringar, viste signifikant subjektiv betring i tid til innsovning (søvnlatens) og nattlege oppvakningar (6). Ein nyare studie frå 2006 undersøkte difenhydramin til spedbarn (6-15 månader) og fann ingen forskjell mellom difenhydramin og placebo, verken på nattlege oppvakningar eller foreldre-rapportert søvnlatens. Det blei ikkje rapportert om alvorlege biverknader, men studien blei stoppa tidlegare enn planlagt grunna manglande effekt av difenhydramin-behandlinga (7). Difenhydramin er av FDA ikkje tilrådd ved insomni hos barn, uansett alder (8). Heller ikkje hos vaksne er difenhydramin tilrådd ved insomni, grunna dårleg evidens for effekt (1).

Piperazinderivata
For piperazin-derivata finst det noko dokumentasjon for niaprazin (marknadsført som Nopron i enkelte land), kor det rapporterast om reduksjon i søvnlatens og auke av søvnlengd (2, 5). Evidensen for hydroksyzin (Atarax) stammar frå studier kor ein har brukt hydroksyzin for å indusere søvn hos barn som skal gjennomgå ei EEG-undersøking. Desse studiene viste at hydroksyzin i dosar 0,5-1,5 mg/kg var effektivt til induksjon av søvn på lik linje med 25-50 mg/kg kloralhydrat, eit sederande middel ikkje allment tilgjengeleg i Noreg (9, 10). Vi har ikkje funne litteratur som spesifikt har undersøkt bruk av gjentatte dosar hydroksyzin hos barn, eller litteratur som omhandlar bruk av denne eller andre piperazinderivat ved insomni hos barn.

Alimemazin
Evidensen for alimemazin, også kalla trimeprazin, er oppsummert i ein artikkel i Tidsskrift for den norske legeforening i 2008. Alle artiklane er av eldre dato, og viste at alimemazin hadde variable og forbigåande effektar på søvnforstyrringar hos barn (11). Vi har ikkje funne at det er tilkome nyare artiklar for alimemazin.

Biverknader og forsiktigheitsreglar
Av vanlege biverknader nemnast søvnigheit på dagtid (hangover-effekt), ataksi, svimmelheit og paradoksal eksitasjon. Det er også nemnt at antihistamin kan forverre obstruktiv søvnapné (OSA) og undertrykke REM-søvn. Ein skal vere påpasseleg dersom barnet bruker andre antihistamin, grunna risikoen for overdosering. Ved overdosering oppstår gjerne antikolinerge effektar, som munntørrheit, forstopping, urinretensjon, synsforstyrringar, flushing, og forvirring (1-4).

Det finst nokre rapportar på alvorleg toksisitet ved bruk av difenhydramin, kor det er observert katatoni, angst, visuelle hallusinasjonar, og - meir sjeldan - respirasjonsvanskar, hjarterytmeforstyrringar og kramper. I eit fåtal tilfeller var toksisiteten fatal. Det er ikkje rapportert om dødsfall ved bruk av hydroksyzin, og denne trekkast av nokre fram som tryggare (1-3).

Til trass for dette er det fleire av artiklane som oppgjev at klinisk erfaring har vist at antihistamin er godt tolerert hos barn. Toleranseutvikling for effektane av antihistamin er derimot vanleg og kan utviklast raskt. Dette medfører at høgare dosar raskt kan bli naudsynt, og er til hinder for langtidsbehandling med antihistamin. Nokre oppgjev at antihistamin kan vurderast for akutt- eller korttidsbruk hos yngre barn, og at desse legemidla kan gje ein positiv tilleggseffekt av andre søvnhygienetiltak. Generelt er likevel tilrådinga å avgrense eller unngå bruk, også til barn med nevroutviklingsforstyrringar, grunna at dokumentasjonen er mangelfull og tyder på lite effekt, og at tryggleiksprofilen er dårleg (1-5).

KONKLUSJON
Antihistamin synast å vere mykje brukt til barn med insomni, men evidensgrunnlaget er mangelfullt både når det gjeld effekt og tryggleik av desse legemidla for denne indikasjonen. Generelt har førstegenerasjons antihistamin ein dårleg tryggleiksprofil hos barn, og toleranseutvikling er vanleg. Av desse grunnane er det i fleire nyare oppsummeringsartiklar på feltet, tilrådd å avgrense bruken av antihistamin, også til barn med nevroutviklingsforstyrringar.

Referenser:
  1. Owens JA. Pharmacotherapy for insomnia in children and adolescents: A rational approach. Version 2.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. juni 2017).
  2. Bruni O, Angriman M et al. Practitioner Review: Treatment of chronic insomnia in children and adolescents with neurodevelopmental disabilities. J Child Psychol Psychiatry 2017; Epub ahead of print.
  3. Pelayo R, Huseni S. Pharmacotherapy of insomnia in children. Curr Sleep Medicine Rep 2016; 2: 38–43.
  4. Bruni O, Angriman M. Pediatric insomnia: new insights in clinical assessment and treatment options. Arch Ital Biol 2015; 153: 144-56.
  5. Badin E, Haddad C et al. Insomnia: the sleeping giant of pediatric public health. Curr Psychiatry Rep 2016; 18(5): 47.
  6. Russo RM, Gururaj VJ et al. The effectiveness of diphenhydramine HCI in pediatric sleep disorders. J Clin Pharmacol 1976; 16(5-6): 284-8. Abstract.
  7. Merenstein D, Diener-West M et al. The trial of infant response to diphenhydramine: the TIRED study--a randomized, controlled, patient-oriented trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160(7): 707-12.
  8. Clinical Pharmacology 2017 database. Diphenhydramine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Lest: 14. desember 2017).
  9. Sezer T, Alehan F. Chloral hydrate versus hydroxyzine HCL for sedation prior to pediatric sleep EEG recording. Int J Neurosci 2013; 123(10): 719-23.
  10. Bektas O, Arica B et al. Chloral hydrate and/or hydroxyzine for sedation in pediatric EEG recording. Brain Dev 2014; 36(2): 130-6.
  11. Slørdal L, Bramness JG. Er alimemazin et egnet søvnmiddel for barn? Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 2194-6.