Frågedatum: 2018-01-18

RELIS database 2018; id.nr. 12200, RELIS Vest

Alternativ behandling av soppinfeksjon i munnhole ved flukonazol-resistens

Fråga: Pasient med gjenstridig soppinfeksjon i munnhole/munnvik. Det er påvist candida albicans, candida glabrata, candida guilliermondii. Forsøkt behandla med flukonazol (systemisk) og nystatin (lokalt). Det er påvist resistens mot flukonazol, men kjenslegheit for amfotericin B, anidulafungin og micafungin. Finst nokon av desse i ei administrasjonsform som er hensiktsmessig ved ein slik infeksjon? Kjenner RELIS til om det finst andre alternativ til denne pasienten – også når det gjeld lokalbehandling (t.d. krem til munnvik)? Spørsmål frå tannlege.

Svar: I følgje ein nyleg publisert dansk oversiktsartikkel er det to grupper av antimykotika som kan nyttast til behandling av oral candidose – azol-preparat og polyen-preparat. Amfotericin B tilhøyrer polyen-preparata (1). Anidulafungin og micafungin tilhøyrer ei relativt ny gruppe antimykotika, kalla echinocandin. Dei nyttast i hovudsak ved invasive soppinfeksjonar årsaka av Candida eller Aspergillus hos alvorleg sjuke pasientar, og finst foreløpig berre som injeksjonspreparat (2).

Systemisk behandling av oral candidose Azolane er dei einaste antimykotiske midla som kan nyttast til systemisk behandling av oral candidose (flukonazol, itraconazol). Azolane hemmer biosyntesen av ergosterol, ein viktig komponent i cellemembranen til Candida. Denne hemminga skjer via enzymet CYP51, som er spesifikke for nokre Candida-artar, og effekten av azolane er dermed fungicid for desse (1).

Nokre Candida-artar, deriblant C. glabrata, syntetiserer ikkje ergosterol via CYP51, og desse vil derfor ikkje vere kjenslege for, eller vere mindre kjenslege for, azol-behandling. Resistens mot azolane er òg beskrive for fleire av Candida-artane (1). RELIS har ei ei tidlegare utgreiing oppgjeve at itrakonazol kan vurderast i tilfelle der Candida-artar har vist resistens mot flukonazol (3). Då det her føreligg informasjon om at pasienten òg har Candida-artar som er mindre kjenslege for azolar, må eit eventuelt byte av azol også vurderast på bakgrunn av dette.

Lokalbehandling av oral candidose Polyen-preparata omfattar nystatin og amfotericin B, og nyttast berre som lokalbehandling av oral candidose. Polyena bind seg direkte til ergosterol, og avhengig av dosen har desse preparata fungistatisk eller fungicid effekt (1). Amfotericin B sugetablettar er ikkje lenger marknadsført i Noreg, men kan skaffast via søknad om godkjenningsfritak, til dømes finst alternativet Ampho-Moronal (varenummer 298183) tilgjengeleg i følgje Felleskatalogen (4). Fordelen med sugetablettar er at legemidlet frigjevast langsamt over ein viss tidsperiode, men det er ikkje alltid eit godt alternativ til pasientar med nedsett spyttsekresjon (1).

I følgje den danske oppsummeringsartikkelen finst nystatin tilgjengeleg som resoriblettar (oppløyselege tablettar som leggast under tunga) (1), men RELIS har ikkje informasjon om desse kan skaffast på godkjenningsfritak. For øvrig finst nystatin tilgjengeleg som krem på registreringsfritak (4). Polyen-preparata har den fordelen at dei ikkje interagerer med sjukdommar eller andre legemiddel, men krever ofte hyppigare dosering for å få god nok effekt (1).

Fleire av azolane er òg tilgjengeleg som lokalbehandling, blant anna finst mikonazol tilgjengeleg som oralgel på godkjenningsfritak, til dømes under namnet Daktar (varenummer 267834) eller Brental (1, 4). Gelformuleringa gjer at legemidlet kan feste seg til munnslimhinna og muleggjer meir presis applisering. Azolar i kremformulering høver best til perioral applisering, då desse ikkje kan feste seg til munnslimhinna (1).

Klorheksidin kan òg vere nyttig for somme pasientar i behandlinga av oral candidose, då det påverker Candida-cellemembranen. I høge dosar øydelegg klorheksidin cellemembranen og er såleis fungicid, medan i lågare dosar modifiserast cellemembranen slik at Candida-soppen i mindre grad kan feste seg til orale strukturer og protesar. Klorheksidin har likevel biverknader som knyttast direkte til konsentrasjon og behandlingslengde, og bør derfor berre nyttast kortvarig ved mildare oral candidose. Kombinasjon av klorheksidin og nystatin bør unngåast, grunna danning av kompleks og nedsett antifungal verknad (1).

Andre tiltak Røyking, dårleg munnhygiene, utilpassa proteser, nedsett spyttproduksjon, og/eller uhensiktsmessig bruk av steroider (til dømes feil bruk av astmainhalatorar) kan bidra til å skape ein vedvarande dårleg mikroflora i munnhola, som kan oppretthalde soppinfeksjonen. Utover medikamentell behandling er det viktig å informere pasienten om god munnhygiene og andre tiltak som kan vere med på å hemme vekst av Candida i og rundt munnen. Eksempelvis å skifte tannbørste og anna kontaminert munnhygienisk utstyr som har vore brukt medan soppinfeksjonen har pågått. Dersom pasienten bruker protese bør dennerensast dagleg med ei fungicid oppløysing medan behandlinga pågår (1, 3).

KONKLUSJON I hovudsak er det berre to grupper av antimykotika som kan nyttast for behandling av oral candidose - azolane og polyen-preparata. Azolane er einaste alternativ for systemisk behandling, og itrakonazol er eit alternativ om flukonazol-resistens er påvist. Azolane finst òg tilgjengeleg som lokalbehandling, og via godkjenningsfritak er det høve til å skaffe administrasjonsformer som er hensiktsmessige for behandling av munnhole og omkringliggjande vev. Azolane har likevel dårlegare effekt mot somme Candida-artar, deriblant C. glabrata.

Amfotericin B og nystatin er polyen-preparat, som avhengig av dose har fungistatisk eller fungicid verknad. Amfotericin B kan skaffast som sugetablettar via godkjenningsfritak, og det er òg mogleg at nystatin kan skaffast som resoriblettar via same ordninga.

1. Kragelund C, Jørgensen MR. Oral candidose – diagnostik, forebyggelse og behandlingsstrategi. Aktuel Nordisk Odontologi 2018; 43(1): 144-67.
2. Lewis RE. Pharmacology of echinocandins. Version 17.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. september 2017).
3. RELIS database 2015; spm.nr. 9669, RELIS Vest. (www.relis.no)
4. Felleskatalogen. Preparater på godkjenningsfritak. http://www.felleskatalogen.no/ (Søk: 18. januar 2018).