Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tyroksinterapi ved malabsorpsjon av levotyroksin.



Fråga: En kollega behandler en kvinnelig pasient med hypothyreose (stigende TSH), som ikke har effekt av peroral substitusjonsbehandling. Pasienten bruker også andre medikamenter, men til tross for økende levotyroksindosering stiger TSH. Hun har på sykehuset fått intravenøst levotyroksin, og fikk da straks fall i TSH. Pasienten får injeksjoner med levotyroksin på legekontoret. Kjenner man til isolert malabsorbsjon av levotyroksin? Er det aktuelt å bruke trijodtyronin (Liothyronin) i stedet? Henvendelse fra en allmennpraktiker.

Svar: Halveringstiden av tyreotropt hormon (TSH) er cirka 10 dager, og dette medfører at det tar noe tid før terapistart med / doseendringer av levotyroksin gjenspeiles som endringer i TSH-nivået (1). Vi mangler nødvendige opplysninger om pasienten, men det kan tenkes at fallet i TSH som kom 'straks' etter parenteral administrering av medikamentet er respons på den orale terapien. Det tar omtrent 4-6 uker før responsen på en bestemt dosering av levotyroksin kan evalueres via TSH-nivået (1,2).

Det er sjeldent at pasienter trenger doser så høy som 300 mikrogram levotyroksin per dag for å bli eutyroid (3). Absorpsjonen av levotyroksin er varierende og ufullstendig (3), og medikamentet absorberes vesentlig bedre ved inntak på tom mage (4,5). Det kan tenkes at slik administrasjon vil føre til adekvat legemiddelabsorpsjon hos den aktuelle pasienten. Liotyronin absorberes fullstendig i motsetning til levotyroksin (3).

Ain og medarbeidere (6) omtaler fire pasienter som ble utredet for mulig malabsorpsjon av levotyroksin. Ved undersøkelse fant man at absorpsjonen var normal, og forfatterne nevner at psykiatriske symptomer assosiert med hypotyreose kan bidra til non-compliance. I tråd med dette nevner Lindsay og Toft at den vanligste grunnen til at man måler høye plasmaverdier av både tyroksin og TSH i klinikken er at pasienter som til vanlig har dårlig compliance nettopp har startet å ta tablettene igjen (1).

Det synes som om diaré (7), 'short-bowel syndrome' (6,7), steatorrhoe (8), vitamin B12 malabsorpsjon (6), uttalt levercirrhose (6), hjertesvikt (6), Zenkers diverticulum (8) og kronisk intestinal giardiasis (9) er assosiert med malabsorpsjon av levotyroksin.

Videre kan ulike legemiddelinteraksjoner føre til redusert effekt av levotyroksin (10) blant annet via påvirkning av absorpsjonen, enzyminduksjon, hemming av dejoderingen, eller endringer i plasmaverdier av tyroksinbindende globuliner. Interaksjoner som fører til redusert effekt av levotyroksin er blant annet beskrevet for amiodaron, aluminiumhydroksyd, karbamazepin, fenytoin, barbiturater, kalsiumkarbonat, kolestyramin, cimetidin, ferrosulfat, rifampicin, ritonavir, sertralin og sukralfat (10). Interaksjoner med absorberende agens kan unngås ved å gi medikamentene tidsmessig atskilt. De fleste rapporterte interaksjoner gjelder levotyroksin, men vil avhengig av den bakenforliggende mekanismen også kunne gjelde for liotyronin.

Konklusjon: Malabsorbsjon av levotyroksin er assosiert med ulike sykdommer/symptomer og legemiddelinteraksjoner. Legemiddelinteraksjoner kan imidlertid via ulike mekanismer føre til nedsatt effekt av levotyroksin og liotyronin. Man bør videre tenke på non-compliance som mulig årsak til terapisvikten. Dersom andre tiltak ikke fører til adekvat respons kan liotyronin anvendes forsøksvis.

Referenser:
  1. Lindsay RS, Toft AD. Hypothyroidism. Lancet 1997; 349: 413-7.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 254-6.
  3. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1999; vol. 2: L49-52, L58-60.
  4. Reynolds JEF, editor. Martindale. Thyroxine Sodium. The Extra Pharmacopoeia. Micromedex database. vol.103.
  5. Wenzel KW. Optimierung der Behandlung mit Levothyroxin. Deutsche Medizinische Wochenschrift 1986; 111: 1356-62.
  6. Ain KB, Refetoff S, Fein HG, Weintraub BD, Pseudomalabsorption of levothyroxine. Abstract. JAMA 1991; 266: 2118-20.
  7. Herfindal ET, Gourley DR, editors. Textbook of Therapeutics: Drug and Disease Management 1996; 6th ed.: 334.
  8. Drugdex, Drug Evaluations. Levothyroxine. Micromedex database 06/99; vol. 103.
  9. Seppel T, Rose F, Schlaghecke R. Chronic intestinal giardiasis with isolated levothyroxine malabsorption as reason for severe hypothyroidism. Abstract. Exp Clin Endocrinol Diabet 1996; 104:180-2.
  10. Stockley IH. Drug Interactions 1999; 5th ed.: 846-49