Sildenafil etter hjerteinfarkt
Fråga: Allmennlege spør angående mannlig pasient i 50-årene som gjennomgikk STEMI for 2 uker siden. Ekko-cor med antydning til hypokinesi inferiort og posterolateralt, EF 50 %. Blodtrykk 125/83 mm Hg. Han har tidligere brukt sildenafil (Viagra) for erektil dysfunksjon og ønsker å fortsette med dette. Kan han det?
Svar: I preparatomtalen angis det at sildenafil (Viagra) er kontraindisert ved nylig gjennomgått hjerteinfarkt (1). Det er ikke spesifisert hva som menes med nylig gjennomgått, men fra en eldre RELIS-utredning kan det se ut som at det tidligere var spesifisert at sildenafil ikke burde brukes hos pasienter som har gjennomgått infarkt siste 90 dager (2). Enkelte amerikanske kilder angir at sildenafil bør brukes med forsiktighet hos pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt de siste 6 månedene (3, 4). En kilde angir at dette skyldes at bruk av sildenafil ikke er studert hos denne pasientgruppen (4).
Ved bruk av sildenafil hos pasienter med kardiovaskulær sykdom, må det tas hensyn til sildenafils vasodilatoriske egenskaper. Alene vil sildenafil gi en lett senkning av blodtrykket (ca. 10 mm Hg) (5). Pasienter med spesielle underliggende tilstander kan få alvorlige bivirkninger av slik vasodilaterende effekt, særlig i kombinasjon med seksuell aktivitet (1). Det er også viktig å unngå samtidig bruk med nitrater, da denne kombinasjonen kan gi kraftig vasodilatasjon med medfølgende blodtrykksfall (> 25 mm Hg). Dette skyldes at de to legemidlene påvirker samme signalsystem, og vil forsterke hverandres effekter. Resultatet kan være akutt iskemi i hjertet med risiko for utvikling av infarkt (5). Hvorvidt sildenafil gir risiko for andre kardiovaskulære bivirkninger er omstridt, men det er meldt om plutselig hjertedød, hjerteinfarkt, ventrikulær arytmi, atrieflimmer og ustabil angina ved bruk av sildenafil, uten at årsakssammenhengen med legemiddelbruken er bekreftet (1, 3).
RELIS har tidligere skrevet at alvorlig kardiovaskulær sykdom (ustabil angina, alvorlig hjertesvikt) i seg selv vil representere en risiko ved seksuell aktivitet, uavhengig av om pasienten bruker sildenafil eller ikke. Aktivitetsnivå ved samleie er blant annet blitt sammenliknet med 2 km gange uten klatring, å vaske vinduer og å spille golf. Hvis pasienten tåler slike belastninger vil han sannsynligvis også tåle å ha vanlig seksuell aktivitet. En slik vurdering er spesielt viktig å gjøre hos pasienter som har vært fysisk og seksuelt inaktive i lengre tid. Arbeids-EKG kan representere en test for å avgjøre om en pasient har en så alvorlig hjertesykdom at seksuell aktivitet representerer en risiko (5).
Europeiske retningslinjer angir at seksuell aktivitet kan gjenopptas tidlig etter gjennomgått STEMI, i henhold til fysisk yteevne. Det angis ikke noe om bruk av sildenafil her (6).
VURDERING
Sildenafil er kontraindisert ved nylig hjerteinfarkt, men det blir ikke spesifisert hvor lang tid etter hjerteinfarktet dette gjelder. Dersom en pasient vurderes i stand til å gjenoppta seksuell aktivitet, er trolig ikke et tidligere hjerteinfarkt i seg selv grunn til å fraråde bruk av sildenafil. Andre kontraindikasjoner mot bruk av sildenafil må være utelukket og samtidig bruk av nitrater må unngås.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Viagra. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 12. juli 2016).
- RELIS database 2009; spm.nr. 3824, RELIS Øst. (www.relis.no)
- Clinical Pharmacology 2018 database. Sildenafil. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (30. april 2018).
- Lexicomp in UpToDate. Sildenafil: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 30. april 2018).
- RELIS database 2001; spm.nr. 1814, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Ibanez B, James S et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2): 119-77.