Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Smertelindring etter tidlegare slankeoperasjon



Fråga: Pasient med diabetes type I, tidlegare slankeoperert, bruker paracetamol mot smerter i ledd. Skal no få kontinuerleg blodsukkermålar, og målingane blir upålitelege/falsk forhøga ved bruk av paracetamol, derfor må denne seponerast. Pasienten har fått beskjed om at ibuprofen er kontraindisert etter slankeoperasjonen. Ingen nyresvikt, men generelt forhøga risiko for hjarte/kar-sjukdom grunna diabetessjukdomen. Finst det alterantiv smertelindring innanfor langtidsverkande NSAIDs eller er milde opioider einaste alternativ? Spørsmål frå allmennlege.

Svar:
KONKLUSJON
Tilrådinga pasienten har fått om å unngå bruk av ibuprofen etter slankeoperasjon gjeld også for andre NSAIDs, grunna ein auka risiko for magesår. Denne risikoen finst uavhengig av type og formulering av NSAID, når det er snakk om systemisk behandling over tid, grunna systemisk hemming av aktiviteten til syklooksygenase (COX) i magetarmslimhinna. I det aktuelle tilfellet har pasienten auka risiko for hjarte/kar-sjukdom, noko som også taler imot bruk systemisk bruk av NSAIDs, då det truleg føreligg ein doseavhengig risiko for kardiovaskulære biverknader av alle NSAIDs.

Topikal behandling med NSAIDs gjev mindre risiko for alvorlege biverknader og bør vurderast som eit alternativ ved hudnære smerter. Milde opioid kan vurderast dersom andre alternativ ikkje er aktuelle, og under tett oppfølging. Vi kan likevel ikkje føreseie om effekten av slik smertelindring vil vere endra hos slankeopererte pasientar.

BAKGRUNN

Endringar i farmakokinetikk ved slankeoperasjon og risiko for magesår av NSAIDs
RELIS har ved fleire tidlegare høve omtala endringar i farmakokinetikk og kva dette har å seie for bruk av NSAIDs etter slankeoperasjon - både hos gastrisk bypass-opererte og gastrisk sleeve-opererte (1-4).

Hos gastrisk bypass-opererte blir fordøyingskanalen kortare, absorpsjon av næringsstoff og somme legemiddel reduserast, og pH i magesekken aukar frå 1-3 til 5. Ei auke i magesekkens pH kombinert med den svært reduserte storleiken på magesekken, vil medføre høgare konsentrasjonar av NSAIDs i magesekken samanlikna med ikkje-opererte. Denne fysiologiske endringa kan dermed auke risikoen for sår og erosjon (1-3).

Ved ein gastrisk sleeve-operasjon forblir fordøyingskanalen like lang, og absorpsjon av næringsstoff og legemiddel vil i stor grad vere uendra. Sidan denne operasjonen òg endrar magesekkens volum vil nok pH auke noko, då produksjonen av magesyre reduserast. Også hos desse pasientane vil ein derfor kunne risikere høgare konsentrasjonar av NSAIDs i magesekken samanlikna med ikkje-opererte (3).

Pasientar som er gastrisk bypass-opererte har ein høgare risiko for magesår samanlikna med pasientar som er gastrisk sleeve-opererte. Åtvaringa om bruk av NSAIDs synast derfor å vege tyngre hos pasientar med gastrisk bypass, men bør likevel ikkje bagatelliserast for pasientar med gastrisk sleeve (3, 4).

Risiko for magesår uavhengig av type og formulering av systemiske NSAIDs
I tillegg til den direkte irritasjonen på mageslimhinna vil NSAIDs ha systemiske effektar (både hos slankeopererte og ikkje-opererte) som påverkar mageslimhinna. NSAIDs hemmer syklooksygenase (COX)-1 i mage-tarm-slimhinna, noko som medfører redusert prostaglandinsyntese og redusert produksjon av gastrisk slim som skyddar mageepitelet frå skade. Magesårsjukdom årsaka av gjentatt eksponering for NSAIDs oppstår hovudsakleg som følgje av dette, og NSAIDs kan årsake sår i mage eller tarm både ved rektal, oral og parenteral administrasjon (2).

Dersom slankeopererte må bruke NSAIDs, er det fleire kjelder som tilrår samtidig bruk av protonpumpehemmarar (PPI). Dette rådet er likevel ikkje tilstrekkeleg dokumentert i studier, og det er usikkert om PPI er tilstrekkeleg for å kunne hindre slimhinneskade hos denne gruppa. PPI vil ikkje kunne motvirke dei høgare konsentrasjonane av NSAIDs i magesekken eller endre NSAIDs systemiske effektar på prostaglandinsyntesen (2).

NSAIDs auker også risikoen for kardiovaskulære biverknader. Risiko for kardiovaskulære biverknader av NSAIDs har tidlegare vore assosiert med grad av COX-2-selektivitet, men nyare data indikerer at det truleg føreligg ein doseavhengig risiko for kardiovaskulære biverknader av alle NSAIDs (5).

Topikal behandling med NSAID-salve eller -gel kan ha god effekt ved hudnære muskel- og leddsmerter. Plasmakonsentrasjonen ved bruk av salve/gel er omtrent 5% av plasmakonsentrasjonen ved bruk av perorale NSAIDs, noko som reduserer risikoen for alvorlege biverknader av NSAIDs (6).

Opioid heller ikkje uproblematisk
For å unngå avhengighet og overforbruk er terskelen høg for bruk av opioid ved langvarige ikkje-kreftrelaterte smerter, i følgje nasjonal fagleg rettleiar for bruk av opioid. Opioid kan likevel vurderast til pasientar med sterke og langvarige smerter og kor pasientens livskvalitet, fysiske og psykiske funksjonsevne er vesentleg redusert grunna smertetilstanden. Kroniske leddsmerter med ein klar definert årsak kan kome inn under dette, men det er viktig å understreke at anna aktuell behandling, både ikkje-medikamentell og medikamentell, skal vere utprøvd (7).

Det er også usikkert om effekten av opioid vil vere upåverka hos pasientar som har gjennomgått fedmekirurgi. Generelt sett finst det lite data på farmakokinetiske endringar for enkeltlegemiddel etter fedmekirurgi, og vi har ikkje funne at milde opioid, som tramadol, har vorte undersøkt i samband med dette. Sjølv om mange legemiddel teoretisk sett kan få endra aborpsjon og/eller utskiljing, er det vanskeleg å føreseie korleis desse effektane vil utspele seg i praksis, og dose må gjerne justerast etter klinisk effekt. Depotpreparater og formuleringar med modifisert frisetting kan få redusert absorpsjon, og bør ungåast hos pasientar som er gastrisk bypass-opererte (1).

Referenser:
  1. Roland PDH, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(2): 31-2.
  2. RELIS database 2017; spm.nr. 5020, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  3. RELIS database 2016; spm.nr. 10923, RELIS Vest. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2018; spm.nr. 6993, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  5. Erdal H, Roland PDH. Er celekoksib tryggere enn ikke-selektive NSAIDs? www.relis.no (Publisert: 29. juni 2017).
  6. RELIS database 2016; spm.nr. 6111, RELIS Midt-Norge. (ww.relis.no)
  7. Nasjonal faglig veileder bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. http://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 14. september 2016).