Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Indometacin ved migrene



Fråga: Pasient som slit med hyppig migrene har tidlegare brukt sumatriptan stikkpiller med god effekt, men desse er no avregistrert. Ikkje effekt av nasespray med sumatriptan. Pasienten bruker no naratriptan, med noko effekt, men ønskjer å sjå på andre alternativ. Legen spør om kva som finst av dokumentasjon og tilrådingar for dosering av indometacin ved migrene. Spørsmål frå allmennlege.

Svar: Sparsam informasjon om bruk av indometacin ved akutt migrene Vi kan ikkje finne at norske retningslinjer nemner indometacin som eit alternativ ved akutte migreneanfall, eller ved kronisk migrene (1). RELIS er likevel kjend med at det i somme tilfelle nyttast indometacin ved slike plager. Indometacin er eit potent NSAID med fleire kontraindikasjonar og potensielle biverknader, og dette må takast omsyn til dersom ein ønskjer forsøke indometacin ved migreneplager.

NSAIDs er blant førstevala ved medikamentell behandling av akutte migreneanfall. NSAIDs som acetylsalisylsyre (ASA), ibuprofen, naproksen og diklofenak har i randomiserte kliniske studier vist effekt i behandling av akutte migreneanfall (1-3). Ein 1000 mg dose ASA har vist like god effekt som sumatriptan i ein metaanalyse (1). Data for indometacin er derimot sparsame, men kan i følgje eitt internasjonalt klinisk oppslagsverk vere av nytte for somme pasientar med migrene (3).

Eitt klinisk oppslagsverk nemner at indometacin suppositorier 50 mg kan vere av nytte ved akutte migreneanfall hos pasientar kor kvalme er eit framtredande symptom ved migrenen. Vidare oppgjev dei at suppositoriene kan delast i to eller tre for pasientar med tilbakevendande anfall (3). Ei anna klinisk kjelde oppgjev indometacin berre blant profylaktiske medikament for migrene, i dosering 75-150 mg dagleg (4). Ei tredje klinisk oppsummering oppgjev at studier har vist effekt av indometacin ved migrene først ved daglege dosar på 150-200 mg, men datagrunnlaget for dette er sparsamt (5).

Indometacin er likevel ikkje vanleg brukt ved migrene, men blir i hovudsak nytta som profylaktisk behandling ved kroniske typar av hovudpine eller der anna behandling ikkje har ført fram, som til dømes hemikrani. Fleire av desse kroniske hovudpine-typane responderer bra på behandling med indometacin, og kallast også indometacin-responsive hovudpine-syndrom. Kvifor indometacin har så god effekt effekt ved somme typer hovudpine er ikkje kjend, men ein trur det kan ha samanheng med potent vasokonstriktiv og antiinflammatorisk aktivitet og hemming av nitrogenoksidsyntase. Ved desse syndroma ligg den daglege dosen av indometacin på mellom 25-225 mg (5, 6).

Andre moglege behandlingar
Kva behandling pasientar med migrene responderer best på er individuell (1, 2, 7). Pasientar som ikkje responderer bra på eitt triptan, kan likevel respondere på eit anna triptan. Det tilrådast at pasienten tidleg i behandlingsløpet får fleire ulike triptan og/eller ulike formuleringar til utprøving (1, 2). Sjølv om sumatriptan er foretrukke legemiddel blant triptana, kan pasienten få forskrive andre triptan i utprøvingsperioden. Dersom sumatriptan ikkje gjev tilstrekkeleg effekt, kan pasienten fortsetje på det triptanet som gjev best effekt hos vedkommande (2). Naratriptan er i éi kjelde oppgjeve å ha mindre effekt enn sumatriptan (1).

I klinisk praksis er det mange pasientar som rapporterer om sein eller ufullstendig respons av triptan (7). Hos desse kan tillegg av eit NSAID vere eit alternativ, då slik kombinasjon er vist å vere meir effektiv i behandlinga av akutte migreneanfall, samanlikna med å ta enkeltsubstansane kvar for seg . Tillegg av NSAIDs kan også redusere tilbakefall (1, 3, 7). Kombinasjon av sumatriptan og naproksen er best undersøkt, og resultata kan ikkje nødvendigvis direkte overførast til andre triptan-NSAIDs-kombinasjonar. Doseringa som har vorte undersøkt er 85 mg sumatriptan saman med 500 mg naproksen (3).

Uttalt kvalme ved migreneanfall kan bidra til at den terapeutiske responsen på anfallskuperande medisin ikkje blir tilstrekkeleg. Tillegg av antiemetika, som metoklopramid, kan vere eit alternativ ved uttalt kvalme. Metoklopramid vil i tillegg til å dempe kvalme og motverke oppkast, kunne betre absorpsjonen av anfallskuperande middel (1, 2, 7). Triptan i formulering som smeltetablettar eller injeksjonar kan også vere alternativ ved uttalt kvalme eller andre tilhøve som gjer det vanskeleg å svelge tablettar. Zolmitriptan og rizatriptan finst begge som smeltetablettar, medan sumatriptan også finst som subkutan injeksjon. Smeltetablettar lettar administrasjon hos somme, men er ikkje vist å gje raskare effekt enn vanlege tablettar. Injeksjonar gjev derimot raskare innsettande effekt enn tablettar (1, 2).

Når bør ein vurdere profylaktisk behandling?
Anfallskuperande middel mot migrene kan potensielt føre til medikamentindusert hovudpine ved langvarig, høgt forbruk. For å unngå risiko for utvikling av medikamentindusert hovudpine bør bruk av triptan ikkje overstige 9 dagar per måned. Bruk av NSAIDs og andre analgetika bør avgrensast til 14–15 dagar per månad (1, 2). Ein av biverknadane av indometacin er hovudpine og det finst fleire kasusrapportar på nyoppstått doserelatert indometacin-hovudpine (5). For alle typar anfallskuperande medisin gjeld også forsiktigheitsregelen om bruk maksimalt 2-3 dagar per veke, av same omsyn (1).

Ved hyppige migreneanfall kan det vurderast profylaktisk behandling. Det finst ulike tilrådingar i høve til kor ein skal setje grensa, nokre oppgjev ved to eller fleire anfall per månad, andre oppgjev ved anfall minst ein gong i veka eller ved fire eller fleire anfall i månaden. Andre faktorar som kan indikere behov for profylaktisk behandling er hyppige, langvarige eller ubehagelege auraepisodar, når hovudpina påverkar livskvalitet og arbeidsevne i stor grad, og/eller når anfalla responderer dårleg på akuttbehandling (2, 7).

KONKLUSJON
Indometacin nyttast hovudsakleg som profylaktisk behandling ved kroniske eller refraktære hovudpine-syndrom. Dokumentasjonen for bruk av indometacin ved migrene er sparsam. Eit fåtal kjelder oppgjev at somme pasientar med migrene kan ha effekt av indometacin, men doseringstilrådingane varierer.

Det er ikkje uvanleg at pasientar responderer utilstrekkeleg på behandling med eitt triptan, men kan ha effekt av eit anna. Tillegg av eit NSAID som naproksen kan betre responsen. Ved uttalt kvalme kan administrasjonsformer som subkutane injeksjonar og smeltetablettar av triptan vere alternativ, eventuelt tillegg av antiemetika. Ved hyppige migreneanfall og/eller dårleg respons på akuttbehandling, kan det også vere indikasjon for profylaktisk behandling.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok, Nevrologi. Migrene. http://www.nevro.legehandboka.no/ (Sist endret: 15. juni 2017).
  2. Amundsen S, Poole ACB et al. Farmakologisk behandling av migrene. Nor Farmaceut Tidsskr 2015; 123(11): 30–5.
  3. Bajwa ZH, Smith JH. Acute treatment of migraine in adults. Version 51.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 14. mai 2018).
  4. Kunkel RS. Headache. Cleveland Clinic, Center for Continuing Education. http://www.clevelandclinicmeded.com/ (Publisert: August 2010).
  5. Chen PK. Indomethacin-responsive headache syndromes. Clinical review. In: MedLink Neurology. http://www.medlink.com/ (Sist oppdatert: 19. september 2017).
  6. Garza I, Schwedt TJ. Overview of chronic daily headache. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. oktober 2016).
  7. Charles A. Migraine. N Engl J Med 2017; 377(6): 553-61.