Frågedatum: 2018-07-31

RELIS database 2018; id.nr. 12644, RELIS Vest

Tramadol hos pasient med morfinallergi

Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient som er allergisk mot morfinpreparater etter en reaksjon på intravenøs morfin. På grunn av dette ønsker ikke pasienten å bruke paracetamol/kodein (Paralgin forte) eller oksykodon (Oxynorm). Spørsmålsstiller finner dessverre ikke noe litteratur på emnet. Legen ønsker å vite om denne pasienten kan få tramadol og om det vil være trygt for vedkommende å bruke ettersom tramadol er et syntetisk opioid.

Svar: Pseudoallergi vs. sann allergi Tilnærmet alle opioider, spesielt de naturlige og semisyntetiske forbindelsene, gir histaminfrigjøring som en del av den farmakologiske effekten. Denne frigjøringen av endogent histamin kan forårsake reaksjoner som urtikaria, pruritus og nysing, og kan også forårsake astmaforverring. Disse reaksjonene er ikke allergiske eller anafylaktiske av natur (1, 2), og blir gjerne angitt som «pseudoallergiske» reaksjoner (2, 3).

Anafylaktiske og sanne allergiske reaksjoner etter eksponering av opioider er mye sjeldnere. Enkelte kasusrapporter finnes imidlertid i litteraturen, inkludert for morfin (1).

En studie publisert i 2017 inkluderte 98 pasienter som var mistenkt å ha en opioidindusert hypersensitivitetsreaksjon. Fire av pasientene ble vurdert å ha en sann allergisk reaksjon mot opioider på bakgrunn av sykehistorien. Totalt 94 av pasientene ble utsatt for en legemiddelprovokasjonstest. Kun 15 % av pasientene ble diagnostisert med sann opioid allergi. Syv av disse pasientene samtykket til videre testing med alternative opioider. Det ble funnet at alle med allergi mot naturlige opioider (kodein eller morfin), tolererte de syntetiske opioidene fentanyl eller petidin (4).

Håndtering av mistenkt morfinallergi
Det er vanskelig å skille mellom de to tilstandene. En allergisk/anafylaktisk reaksjon krever tidligere eksponering og antistoffdannelse mot legemiddelet. Pseudoallergiske reaksjoner kan oppstå ved første eksponering. I begge tilfellene er histamin en nøkkelmediator for symptomutvikling (2, 3).

Generelt er det nærliggende å anta at en pasient med hypersensitivitetsreaksjoner i huden sannsynligvis skyldes en pseudoallergisk reaksjon, heller enn en sann allergisk reaksjon. Ved alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner som anafylaksi, alvorlig bronkospasme, angioødem og/eller kardiovaskulær kollaps, anbefales det at pasienten skal behandles som å ha en sann allergisk reaksjon (3). Det kan vurderes om det skal konfereres med allergolog vedrørende mulighet for diagnostikk.

Hos pasienter med en pseudoallergisk reaksjon på et opioid, anbefales det generelt å bytte til et opioid med mindre evne til histaminfrigjøring. Det varierer mellom opioidene i hvor stor grad de induserer histaminfrigjøring. Morfin er blant opioidene som i større grad fører til histaminfrigjøring sammenlignet med blant annet fentanyl og tramadol, som medfører lite eller ingen frigjøring av histamin (2, 5).

Det er generelt lite dokumentasjon i litteraturen hva gjelder kryssensitivitet mellom de ulike opioidene (6). Teoretisk sett, er en generell tilråding at pasienter som har hatt en allergisk reaksjon på morfin bør få et virkestoff med ulik kjemisk struktur ved behov for opioider (1,2, 7). Tramadol har en annen kjemisk struktur enn morfin, og risiko for kryssreaksjon anses som lav (2). Det anbefales likevel tett monitorering i tilfelle kryssreaksjon. Dette på bakgrunn av enkelte kasusrapporter hvor IgE-antistoff fra pasient med morfinallergi også gjenkjente opioider strukturelt ulike til morfin, som petidin, metadon og fentanyl (2). Lenke til referanse 2 vedlegges for oversikt over klassifisering av de ulike opioidene for vurdering av potensialet for kryssreaksjon (se figur 1 i referansen).

VURDERING
Allergiske og anafylaktiske reaksjoner er sjeldne komplikasjoner ved behandling med opioider. Såkalte pseudoallergiske reaksjoner er derimot vanlig, og skyldes histaminfrigjøring som er en del av den farmakologiske effekten til opioider. Etter vår vurdering kan tramadol forsøkes hos den aktuelle pasienten. Tramadol har en annen kjemisk struktur og induserer i mindre grad histaminfrigjøring, sammenlignet med morfin. Nøye monitorering av pasienten anbefales, spesielt dersom man mistenker at pasienten hadde en sann allergisk reaksjon på morfin.

1. Micromedex® 2.0 (online). Opioid Analgesics - Cross Allergenicity. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. mars 2017).
2. Wang K, Raouf M. Opioid Allergy, Pseudo-allergy, or Adverse Effect? Pharmacy Times. https://www.pharmacytimes.com/ (Publisert: 6. mars 2018)
3. RELIS database 2013; spm.nr. 3306, RELIS Sør-Øst (www.relis.no)
4. Li PH, Ue KL, Wagner A et al. Opioid Hypersensitivity: Predictors of Allergy and Role of Drug Provocation Testing. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5(6): 1601-1606.
5. Baldo BA, Pham NH. Histamine-releasing and allergenic properties of opioid analgesic drugs: resolving the two. Anaesth Intensive Care 2012; 40(2): 216-35.
6. Baldo BA. Opioid Analgesic Drugs: Misuse, Toxicity, and Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5(6): 1607-1608.
7. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Prevention and management of side effects in patients receiving opioids for chronic pain. Version 51.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. april 2018).