Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom lavdosert metotreksat og profylaktisk trimetoprim-sulfametoksazol



Fråga: Hvor klinisk relevant er interaksjonen mellom metotreksat én gang per uke og trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim) 2 tabletter tatt profylaktisk som engangsdose?

Svar: Det er oppgitt i flere interaksjonsdatabaser at både trimetoprim og sulfametoksazol vil kunne øke risiko for bivirkninger av lavdosert metotreksat i form av benmargsdepresjon, redusert nydannelse av blodceller og -plater, og pancytopeni for enkelte pasienter (1-3). Økt risiko for myelotoksisitet og megaloblastisk anemi er også oppgitt som mulige utfall fra denne kombinasjonen (4). Mekanismen bak interaksjonen er sannsynligvis hemmet renal tubulær sekresjon av metotreksat, endret albuminbinding av metotreksat (3, 4) og synergistiske antifolateffekter (hemming av dihydrofolat reduktase) (4).

Kasuistikker beskriver økt benmargstoksisitet og hematologiske forstyrrelser ved samtidig bruk av lavdose metotreksat med trimetoprim-sulfametoksazol i terapeutiske doser (3). Livstruende benmargsdepresjon og pancytopeni er beskrevet (4), enkelte med fatalt utfall (5). Alvorlig nøytropeni er sett etter kun fem dagers behandlingsvarighet med trimetoprim-sulfametoksazol (4). Også pasienter som nylig har seponert metotreksat har utviklet pancytopeni ved inntak av trimetoprim-sulfametoksazol, med ett fatalt utfall (5). Vi har ikke funnet kasuistikker som beskriver utfall etter én enkeltdose av trimetoprim-sulfametoksazol.

En studie fra 2016 som undersøkte lavdosert profylakse med trimetoprim-sulfametoksazol mot Pneumocystis jiroveci under kjemoterapi med metotreksat, fant derimot ingen tydelig effekt av antibiotikaen på utskillelse og konsentrasjon av metotreksat, eller i tallet på nøytrofile. Brukt sammen med lavere doser metotreksat ga kombinasjonen trimetoprim-sulfametoksazol ingen signifikante endringer i metotreksats hematologiske påvirkning. Studien kommenterer også at endret albuminbinding ikke sannsynligvis vil ha mye å si for mengden fritt tilgjengelig metotreksat, ettersom metotreksat uansett bindes til albumin kun i liten grad (6).

KONKLUSJON
Det er rapportert om bivirkninger som benmargsdepresjon og pancytopeni, i noen tilfeller fatalt ved samtidig bruk av lavdose metotreksat og trimetoprim-sulfametoksazol. En studie viste derimot ikke tydelig effekt på utskillelse av metotreksat eller i tallet på nøytrofile ved samtidig bruk av lavdose profylaktisk trimetoprim-sulfametoksazol. Kombinasjonen av disse legemidlene bør helst unngås dersom dette er mulig. Om bruk av trimetoprim-sulfametoksazol likevel anses som det beste alternativet, kan en enkelt tablett lavdose trimetoprim-sulfametoksazol brukes. Det tilrådes å følge med på pasientens hematologiske verdier.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 23. august 2018).
  2. Stockholms läns landsting. Janusmed interaktioner. http://janusmed.sll.se/ (Søk: 23. august 2018).
  3. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 23. august 2018).
  4. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 23. august 2018).
  5. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 23. august 2018).
  6. Watts CS, Sciasci JN et al. Prophylactic Trimethoprim-Sulfamethoxazole Does Not Affect Pharmacokinetics or Pharmacodynamics of Methotrexate. J Pediatr Hematol Oncol 2016; 38(6): 449-52.