Reaktivering av latent hepatitt B ved behandling med kladribin og alemtuzumab
Fråga: Hvilket medikament av kladribin (Mavenclad) og alemtuzumab (Lemtrada) har minst risiko for reaktivering av latent hepatitt B virus? Kan risikoen håndteres ved hjelp av aktiv behandling av hepatitt B eller jevnlige kontroller? Spørsmålet gjelder en MS-pasient som har god effekt av behandling med fingolimod (Gilenya), men som utviklet lave tall for lymfocytter. Man ser seg nødt til å endre behandling. Serologi viser til gjennomgått hepatitt B, og nå følges pasienten med virus-DNA-tester hver 3. måned.
Svar: Risiko for reaktivering av hepatitt B
I følge preparatomtalen er det angitt at kladribin kan redusere kroppens immunforsvar og kan øke sannsynligheten for infeksjoner. Latente infeksjoner kan aktiveres, inkludert tuberkulose eller hepatitt. Screening for latente infeksjoner, særlig tuberkulose og hepatitt B og C må utføres før initiering av behandling i år 1 og år 2. Initiering av kladribin skal utsettes til infeksjonen er tilstrekkelig behandlet. Aktiv hepatitt er kontrainidikasjon, og må ekskluderes før initiering av kladribin (1a). Vi finner generelt lite konkret informasjon om hepatitt B-reaktivering ved kladribin-behandling ved søk i øvrig vitenskapelig litteratur, men en kasusrapport er funnet (2).
For alemtuzumab angis det i preparatomtalen at ingen tilgjengelige data finnes om sammenhengen mellom alemtuzumab og reaktivering av hepatitt B-virus (HBV) eller hepatitt C-virus, ettersom pasienter med tegn på aktive eller kroniske infeksjoner ble ekskludert fra kliniske studier (1b). Enkelte kasusrapporter om reaktivering av HBV ved behandling med alemtuzumab er imidlertid beskrevet i litteraturen (3, 4). Preparatomtalen anbefaler videre at screening av pasienter med høy risiko for HBV- og/eller HCV-infeksjon bør vurderes før behandling med alemtuzumab innledes. Forsiktighet bør utvises ved forskriving av alemtuzumab til pasienter som er identifisert som bærere av HBV og/eller HCV (1b).
En nyere oversiktsartikkel fra 2018 er funnet som omhandler infeksiøse komplikasjoner av ulike behandlinger for MS. Denne angir risikoen for reaktivering av HBV ved behandling med alemtuzumab som høy. Kladribin er ikke omtalt direkte i denne artikkelen (5).
Mulige tiltak
Både monitorering av HBV-DNA og antiviral profylakse er strategier beskrevet for pasienter med risiko for HBV-reaktivering ved behandling immunsuppressiv behandling (3, 5). For pasienter med høy risiko risiko for HBV-reaktivering og –utbrudd er profylakse med antivirale legemidler den mest veletablerte generelle strategien, ifølge en kilde (3). En preemptiv strategi, som innebærer monitorering av HBV-DNA med polymerase chain reaction (PCR), typisk hver 3. måned, fulgt av antiviral behandling ved behov, angis som alternativ. Både profylakse og preemptive tilnærminger anbefales vanligvis under og gjerne 6 måneder etter immunosuppressiv behandling, med unntak av pasienter som bruker CD20 monoklonale antistoffer, som har en økt risiko opp til 12 måneder etter siste dose. Profylakse og/eller preemptiv tilnærming anbefales spesifikt for flere behandlingsformer, eksempelvis for natalizumab, okrelizumab og fingolimod, mens det for alemtuzumab og kladribin ikke angis noe konkret i denne artikkelen (5).
En oversiktsartikkel har sammenstilt anbefalinger fra flere fagmiljø om HBV screening og profylaktisk antiviral behandling. Det skilles mellom pasienter som er hepatitt B overflate antigen (HBsAg)-positive og pasienter som er HBsAg-negative/antistoff mot hepatitt B kjerne antigen (anti-HBc)- positive. HBsAg-positive pasienter anses å ha høyest risiko for reaktivering, og for denne gruppen er profylaktisk antiviral behandling anbefalt av de fleste fagmiljøene som det refereres til. For HBsAg-negative/anti-HBc-positive pasienter anbefales tett monitorering og behandling ved deteksjon av HBV-DNA, men også profylakse anbefales vurdert i tilfeller der (kreft)behandlingen er assosiert med høy risiko for HBV-reaktivering (3).
European society of clinical microbiology and infectious diseases anbefaler antiviral profylakse ved behandling med alemtuzumab og minst 6-12 måneder etter siste dose ved administrasjon til HBsAg-positive pasienter. For HBsAg-negative/anti-HBc-positive pasienter anbefales profylakse, alternativt tett monitorering fulgt av eventuell antiviral behandling for å forhindre HBV-reaktivering (4).
KONKLUSJON
Det er ikke funnet dokumentasjon som gir grunnlag for å rangere alemtuzumab og kladribin med hensyn til risiko for reaktivering av hepatitt-B. Monitorering for HBV-DNA og/eller profylakse er aktuelt uavhengig av hvilken av de to behandlings alternativene som velges.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Mavenclad. b) Lemtrada. http://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 23. august 2018).
- Busuttil DP, Chasty RC et al. Delayed reactivation of hepatitis B infection after cladribine. Lancet 1996; 348(9020): 129.
- Phipps C, Chen Y et al. Lymphoproliferative Disease and Hepatitis B Reactivation: Challenges in the Era of Rapidly Evolving Targeted Therapy. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2016; 16(1): 5-11.
- Mikulska M, Lanini S et al. ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of targeted and biological therapies: an infectious diseases perspective (Agents targeting lymphoid cells surface antigens I: CD19, CD20 and CD52). Clin Microbiol Infect 2018; 24 Suppl 2: S71-S82.
- Epstein DJ, Dunn J, Deresinski S. Infectious Complications of Multiple Sclerosis Therapies: Implications for Screening, Prophylaxis, and Management. Open Forum Infect Dis 2018; 5(8): ofy174.