Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Maksdosering og toksisitet av lidokain



Fråga: Lege ved skadepoliklinikk spør hva som er maksdosering av lidokain, når legemiddelet brukes som lokal infiltrasjonsansestesi i forbindelse med suturering av kuttskader og reponering av brudd hos barn og voksne. Han spør videre hvor ofte man kan forvente alvorlige overdosesymptomer og hvilken beredskap man må ha tilgjengelig.

Svar: MAKSDOSERING
Angivelse av maksdoser er omdiskutert (1-3), men både norske og internasjonale kilder oppgir at lidokain under normale omstendigheter kan gis som infiltrasjonsanestesi i doser opp mot 4-4,5 mg/kg (voksne: maksimalt 300 mg). Tilsetning av en vasokonstriktor forsinker absorbsjonen, slik at når løsningen også inneholder adrenalin kan doser opp mot 7 mg/kg (voksne: maksimalt 500 mg) benyttes (1, 4-6). Dosejustering kan være nødvendig hos pasientgrupper med økt risiko for bivirkninger og toksiske effekter, herunder små barn, eldre med alvorlig lever- eller nyresykdom og gravide (6-8).

Lidokain administreres vanligvis som 1 % løsning, men man kan eventuelt bruke 0,5 % løsning, dersom det er ønskelig med større volum. Konsentrasjoner over 1 % anbefales ikke ved subkutan infiltrasjonsanestesi, da det ikke øker effekten eller varigheten, og er forbundet med økt risiko for bivirkninger (6). Infiltrasjonsanestesi med lidokain er ikke anbefalt ved suturering av store kuttskader hvor man vil måtte bruke doser som kommer nært opp mot, eller overskrider, maksdosen. I slike tilfeller kan man i stedet anlegge en regional nerveblokade eller bruke intravenøs regional anestesi (Biers metode) (6).

SYSTEMISK TOKSISITET: LAST
Symptomer på systemisk toksisitet, med sentralnervøse og kardiovaskulære effekter, ses sjelden ved lokalanestesi med lidokain (8). Risikoen øker ved utilsiktet intravasal injeksjon eller injeksjon i områder med høy vevsperfusjon, samt når anbefalt maksdose overskrides. LAST (local anesthetic systemic toxicity) debuterer i klassiske tilfeller kort tid etter administrasjon av lokalanestetika med symptomer på CNS-eksitasjon, eksempelvis med perioral nummenhet, metallsmak i munnen, synsforstyrrelser, muskelrykninger eller kramper. Deretter utvikles CNS-depresjon, som kan resultere i somnolens, koma og svekket respirasjon. Kardiovaskulære symptomer tilkommer som regel etter eller samtidig som CNS-symptomene, men kan også opptre alene. Initialt kan man se sympatisk aktivering med takykardi og hypertensjon, med overgang til kardiovaskulær inhibisjon og til sist ventrikulære arytmier og asystoli (8).

HÅNDTERING AV LAST
Dersom pasienten utvikler symptomer på LAST, skal tilførselen med lidokain avbrytes umiddelbart. Utstyr for akutt hjerte-/lungeredning må være tilgjengelig, og det er viktig å være oppmerksom på at hjertestans som følge av LAST kan kreve langvarig resuscitering (4, 8). Behandlingen vil i første omgang være støttende, med oksygentilførsel, eventuelt med assistert ventilering, og intravenøs væske (7, 9). Ved krampeanfall tilrådes benzodiazepiner (8, 9). Uptodate anbefaler at man også gir 20 % lipidemulsjon intravenøst ved debut av kramper eller tegn på kardiovaskulær toksisitet (8). Giftinformasjonen er mer tilbakeholdende i sine retningslinjer, og anbefaler først lipidemulsjon under pågående hjerte-lungeredning ved hjertestans forårsaket av lokalanestetika, som ikke responderer på konvensjonell hjerte-lungeredning (10).

KONKLUSJON
Lidokain kan gis som lokal infiltrasjonsanestesi i doser mellom 4-7 mg/kg avhengig av om løsningen er tilsatt adrenalin. Dosejustering kan imidlertid være nødvendig for enkelte pasientgrupper. Laveste effektive dose bør uansett tilstrebes, og ved prosedyrer hvor en vil komme nært opp mot anbefalt maksdose ved infiltrasjonsanestesi, bør regional nerveblokade eller intravenøs regional anestesi vurderes.

Lokalanestesi med lidokain er i sjeldne tilfeller forbundet med utvikling av LAST (local anesthetic systemic toxicity), med alvorlige sentralnervøse og kardiovaskulære effekter, herunder kramper, koma, arytmiutvikling og hjertestans. Risikoen for LAST øker ved utilsiktet intravasal injeksjon eller injeksjon i områder med høy vevsperfusjon, samt når anbefalt maksdose overskrides. Utstyr for krampehåndtering og akutt hjerte-/lungeredning må være tilgjengelig. Tilførsel av 20% lipidemulsjon kan være aktuelt.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemidler i anestesiologien. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 19. januar 2016).
  2. Rosenberg PH., Veering BT et al. Maximum recommended doses of local anesthetics: A multifactorial concept. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29 (6): 564-575.
  3. RELIS database 2015; spm.nr. 4174, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. august 2017).
  5. McEvoy GK, editor. Lidocaine Hydrochloride (Local Anesthetic). The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert 14. september 2018).
  6. Hsu DC. Subcutaneous infiltration of local anesthetics. Version 34.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. april 2018).
  7. Clinical Pharmacology 2018 database. Lidocaine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Lest 17. september 2018).
  8. Warren L, Pak A. Local anesthetic systemic toxicity. Version 14.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. juli 2018).
  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Lokalanestesi og regional nerveblokade. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 23. februar 2016).
  10. Bruk av antidoter - Giftinformasjonens anbefalinger (Antidotlisten). Lipidemulsjoner. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest 18. september 2018).