Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Effekt og bivirkninger ved langtidsbruk av legemidler mot nevropatiske smerter



Fråga: Lege ved smertepoliklinikk ønsker informasjon om klinisk effekt og skadelige konsekvenser ved langtidsbruk av tramadol og antiepileptika som gabapentin (Neurontin) og pregabalin (Lyrica) på indikasjon nevropatisk smerte.

Svar: Effekt av tramadol, pregabalin og gabapentin ved nevropatisk smerte
I Norsk elektronisk legehåndbok angis at følgende legemiddelgrupper har dokumentert effekt mot nevropatisk smerte (1):

- Trisykliske antidepressiva (TCA) (nortriptylin, eventuelt amitriptylin)
- Antiepileptika (gabapentin, pregablin, karbamazepin ved trigeminusnevralgi. Gabapentin er førstevalg i denne gruppen)
- Serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SNRI) (duloksetin, eventuelt venlafaksin)

- Tramadol og opioider (velges på andre eller tredje-nivå, aktuelt som førstevalg ved intense smerter mens de andre trappes opp)

Dette samsvarer med behandlingsvalg i kanadiske (2) og japanske (3) retningslinjer for behandling av nevropatisk smerte. I UptoDate angis at førstevalg ved nevropatisk smerte er enten gabapentin/pregabalin eller trisykliske antidepressiva. Opioidanalgetika regnes også her som andrevalg (4).

Ovennevnte kilder som beskriver behandlingsvalg ved nevropatisk smerte nevner ikke spesifikt langtidsbruk, men vi regner med at dette er tatt med i betraktningen siden det gjelder bruk ved en kronisk tilstand.

Bivirkninger ved langtidsbruk av tramadol, gabapentin og pregabalin
I kliniske studier er gjerne oppfølgingstiden for å oppdage bivirkninger forholdsvis kort. Generelt er det derfor lite dokumentasjon vedrørende bivirkninger som oppstår eller vedvarer etter langtidsbruk av legemidler som brukes ved kroniske sykdommer.

Tramadol
Ved siden av sin opioid-effekt påvirker tramadol også reopptak av serotonin og noradrenalin på samme måte som det antidepressive legemidlet venlafaksin. På grunn av virkningsmekanismen er det ventet at noen pasienter vil få psykiske bivirkninger av tramadol. De psykiske bivirkningene inkluderer blant annet agitasjon, angst, nervøsitet, forvirring, redusert koordinasjon, depresjon og eufori. Forekomsten av psykiske bivirkninger synes å kunne øke med økt behandlingstid (5). Vi har ikke funnet at bivirkninger ved langtidsbruk av tramadol på indikasjonen nevropatisk smerte er spesifikt omtalt.

Tramadol har, gjennom sine virkningsmekanismer på både opioidreseptorer og serotonin og noradrenalin, potensial for å gi psykisk og fysisk avhengighet samt seponeringssymptomer. Risiko for fysisk avhengighet og toleranse øker med økende varighet av behandling (5).

Gabapentin og pregabalin
Gabapentin og pregabalin har samme virkningsmekanisme i sentralnervesystemet, og bivirkningsprofilen er i hovedsak felles (5). Også for disse legemidlene er en rekke sentralnervøse bivirkninger rapportert, inkludert svimmelhet, somnolens, ataksi, forvirring, depresjon, angst, nervøsitet, kramper og parestesier (5). Andre vanlige bivirkninger av pregabalin er vektøkning, ødemer, munntørrhet og forstoppelse (6).

Vi har ikke sett at bivirkninger ved langtidsbruk mot nevropatisk smerte spesifikt er omtalt for gabapentin og pregabalin. En studie har imidlertid funnet at vektøkning var den mest fremtredende bivirkningen ved langtidsbruk av pregabalin mot angst i opp til 1 år (7).

Misbruk og avhengighet er rapportert for både gabapentin og pregabalin (5), og som nevnt over for tramadol er dette sterkt knyttet til langtidsbruk. Pregabalin ble overført fra reseptgruppe C til reseptgruppe B fra 1. juni 2018, etter å i lengre tid ha vært under overvåking på grunn av rapporter om avhengighet, misbruk og seponeringsreaksjoner (8).

KONKLUSJON
Pregabalin og gabapentin regnes blant førstevalgene ved behandling av nevropatisk smerte, mens tramadol regnes som andrevalg. Behandling med legemidler som virker i sentralnervesystemet kan gi forsterkede symptomer (bivirkninger) fra sentralnervesystemet. Langvarig bruk kan ytterligere forsterke disse symptomene. Både tramadol, pregabalin og gabapentin kan gi toleranseutvikling og avhengighet og slike problemer øker med økt varighet av behandlingen.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Nevropatisk smerte. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 12. mars 2018).
  2. Mu A, Weinberg E et al. Pharmacologic management of chronic neuropathic pain. Review of the Canadian Pain Society consensus statement. Can Fam Physician 2017; 63(11): 844-52.
  3. Sumitani M, Sakai T et al. Executive summary of the Clinical Guidelines of Pharmacotherapy for Neuropathic Pain: second edition by the Japanese Society of Pain Clinicians. J Anesth 2018; 32(3): 463-78.
  4. Rosenquist EWK. Overview of the treatment of chronic non-cancer pain. Version 78.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2017).
  5. RELIS database 2014; spm.nr. 4715, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Pregabalin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 14. juni 2018).
  7. Montgomery S, Emir B et al. Long-term treatment of anxiety disorders with pregabalin: a 1 year open-label study of safety and tolerability. Curr Med Res Opin 2013; 29(10): 1223-30.
  8. RELIS database 2018; spm.nr. 12734, RELIS Vest. (www.relis.no)