Frågedatum: 2018-10-12

RELIS database 2018; id.nr. 12820, RELIS Vest

Nedtrapping av dose før seponering av kolinesterasehemmer

Fråga: Lege spør vedrørende seponering av kolinesterasehemmere: bør dosen halveres før seponering? Gjelder en pasient som har brukt donepezil 10 mg over flere år.

Svar: Generelt sett er problemer med seponering i størst grad knyttet til legemidler som påvirker sentralnervesystemet og hjerte-karapparatet. Det kan oppstå en såkalt reboundeffekt ved brå seponering av legemidler, og denne effekten kan kategoriseres som fysiologiske reaksjoner på seponering. Man kan da oppleve at symptomer som pasienten opprinnelig brukte legemidlet for, kommer tilbake i mer uttalt grad enn det som var utgangspunktet for behandlingen (1).

Ved seponering av legemidler kan det også oppstå seponeringssyndrom. Dette manifesterer seg ofte som autonome symptomer, for eksempel i form av svetting, svimmelhet, skjelving, søvnproblemer, nervøstitet, agitasjon og kvalme. Seponeringssyndrom og reboundeffekt unngås best ved å langsomt trappe ned dosen av legemidlet (1).

Seponering av kolinesterasehemmer kan føre til forverring av plager, og nedtrapping over flere uker kan sannsynligvis redusere plagene (2). I UpToDate foreslås at dosen av kolinesterasehemmer trappes gradvis ned med 50 prosent i 2-3 uker før seponering for å redusere risikoen for forverring av plagene, men mindre dosen allerede er på det laveste (3). I en 8-ukers studie fikk pasienter med Alzheimers sykdom enten fortsatt behandling med kolinesterasehemmer i samme dose, eller placebo. For pasienter som fikk placebo ble dosen gradvis redusert i løpet av 2 uker før seponering. Det var ingen signifikante forskjeller i klinisk forverring mellom gruppene (4).

Effektene som vi har funnet omtalt i forbindelse med seponering av kolinesterasehemmere dreier seg om rebound-effekter, altså tilbakefall av sykdomssymptomer. Vi har ikke funnet omtalt seponeringssymptomer av denne type legemidler.

Bruk av et legemiddel med lang halveringstid kan redusere plagene knyttet til seponering fordi legemiddelkonsentrasjonen reduseres mer gradvis (1). Blant kolinesterasehemmerne har donepezil en lang halveringstid, ca. 70 timer, mens galantamin har en halveringstid på 7-8 timer og rivastigmin på 1-2 timer (5). Vi har ikke funnet noen differensiering for nedtrapping av dosen før seponering for de ulike kolinesterasehemmerne, men ut fra forskjellene i halveringstid vil vi anta at det er av mindre betydning med gradvis nedtrapping over uker for donezepin sammenlignet med de andre to legemidlene.

KONKLUSJON
For å redusere risiko for reboundeffekter og seponeringssyndrom av legemidler med sentralnervøse effekter, spesielt hos eldre og potensielt skrøpelige pasienter, bør en unngå bråseponering av legemidler. For kolinesterasehemmere finner vi anbefalinger om å gradvis trappe ned dosen i løpet av 2-3 uker før seponering.

1. Schjøtt J, Raknes G. Håndtering av seponeringsreaksjoner. Tidsskr Nor Legeforen nr. 1, 2010; 130: 37–8.
2. Norsk elektronisk legehåndbok. Demens ved Alzheimers sykdom. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13. august 2018).
3. Press D, Alexander M. Cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia. Version 32.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2018).
4. Herrmann N, O'Regan J et al. A randomized placebo-controlled discontinuation study of cholinesterase inhibitors in institutionalized patients with moderate to severe Alzheimer disease. J Am Med Dir Assoc 2016; 17(2): 142-7.
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Primært sentraltvirkende antikolinesteraser. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 22. desember 2015).