Håndtering og forebygging av herpes zoster hos pasienter som bruker biologiske legemidler
Fråga: Henvendelse fra hudlege angående håndtering og forebygging av herpes zoster hos pasienter som bruker biologiske legemidler mot lidelser som psoriasis, leddgikt, inflammatorisk tarmsykdom, m.m. Legen spør om det finnes retningslinjer for dette.
Svar: Forekomsten av herpes zoster (HZ) er økt hos pasienter med autoimmune sykdommer, hovedsakelig grunnet bruk av immunosuppressiva som biologiske legemidler (1). Vi har ikke funnet nasjonale eller internasjonale retningslinjer for håndtering og/eller forebygging av HZ hos pasienter som bruker biologiske legemidler.
Vi har funnet kohortstudier og oversiktsartikler som tar opp denne problemstillingen. Et anerkjent oppslagsverk trekker frem immunsuppressiva som risikofaktor for å utløse HZ, med referanse til en rekke kasuistikker (1). Det refereres deretter til en multicenter kohortstudie som sammenlignet forekomsten av HZ hos pasienter med leddgikt, eller annen autoimmun sykdom, som startet opp med ikke-biologiske DMARDs (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) mot pasienter som startet opp med TNF-alfa-hemmere. Det ble ikke observert noen forskjeller i risiko for HZ mellom disse pasientgruppene. Man observerte heller ingen forskjeller i risiko mellom brukere av infliksimab, etanercept og adalimumab.
En oversiktsartikkel fra 2016 vedrørende HZ hos pasienter som behandles med biologiske legemidler mot psoriasis konkluderer (2): - Administrering av biologiske legemidler til pasienter med autoimmune sykdommer øker forekomsten av HZ to til tre ganger
- En bør være observant når det gjelder utvikling av HZ under første året med biologisk legemiddel-behandling
- Forløpet av HZ er som regel ikke annerledes enn hos immunokompetente pasienter
- Veldig alvorlige tilfeller av HZ sees sjeldent
- En bør være observant for risikofaktorer for utvikling av alvorlig HZ, med vekt på alvorlige smerter i forbindelse med prodrom og «sattelite lesions» - Antiviral behandling og håndtering av HZ er ikke annerledes enn hos immunokompetente pasienter. Behandling med antivirale legemidler bør igangsettes så snart som mulig (<72 timer etter hudlesjoner oppstår) - Ved sjeldne alvorlige tilfeller anbefales intravenøs aciklovir
Kilden foreslår vaksine som et preventivt tiltak. Denne finnes på norske markedet (3). Vaksinen Zostavax er godkjent til forebygging av HZ hos personer over 50 år. Det foreligger dokumentasjon på at vaksinasjon med Zostavax kan forhindre om lag halvparten av tilfellene av HZ hos pasienter over 60 år, men effekten synes å være avtagende med økende alder. Det er uklart hvor lenge effekten av vaksinen varer (3, 4). Zostavax er kontraindisert til pasienter som står på immunmodulerende behandling ettersom det er en levende, svekket vaksine (3). Det anbefales at vaksinasjon med levende vaksiner i størst mulig utstrekning fullføres i god tid før immunsupprimerende behandling påbegynnes. En RELIS utredning finner at slik behandling bør avventes til seks uker etter vaksinasjon (5). For nærmere informasjon og vurdering av vaksinasjon henviser vi til Folkehelseinstituttet (4).
KONKLUSJON
Det foreligger ikke retningslinjer for håndtering og/eller forebygging av HZ hos pasienter som bruker biologiske legemidler. Antiviral behandling og håndtering av HZ er ifølge noen kilder ikke annerledes enn hos immunokompetente pasienter. Behandling med antivirale legemidler igangsettes så snart som mulig ved oppstått HZ hos denne pasientgruppen. Før oppstart av immunmodulerende legemidler bør det vurderes om pasienter skal vaksineres mot HZ. Pasienter som allerede står på immunmodulerende legemidler skal ikke gis levende, svekket vaksine som Zostavax.
- Albrecht MA, Levin MJ. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of herpes zoster. Version 21.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 01. desember 2018).
- Hayderi L, Colson F et al. Herpes zoster in psoriasis patients undergoing treatment with biological agents: prevalence, impact, and management challenges. Psoriasis (Auckl). 2016; 6: 145–151.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zostavax. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2018).
- Folkehelseinstituttet. Varicella- og herpes zoster-vaksine - veileder for helsepersonell. https://www.fhi.no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/varicella--og-herpes-zostervaksinas/ (sist oppdatert: 24. september 2018).
- RELIS database 2015; spm.nr. 9883, RELIS Vest. (www.relis.no)