Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Smertebehandling av MS-pasient



Fråga: Pasienten har noe som kan minne om trigeminusnevralgi. Hun har god effekt av Ketogan, men ikke Ketodur. I følge Felleskatalogen skal den spasmolytiske komponenten i Ketogan ha papaverinlignende effekt, men papaverin er avregistrert. Finnes det noen papaverinlignende preparater på markedet? NMDA antagonister er prøvd ut mot trigeminal neuralgia. Er noen av disse registrert? Henvendelse fra en allmennpraktiker.

Svar: Den spasmolytiske komponenten i Ketogan® (3-dimetylamino-1,1-difenylbuten-(1)-hydroklorid) er et antikolinergikum, og virker ikke tilsvarende papaverin slik det opplyses i Felleskatalogen. Papaverin er en fosfodiesterasehemmer som gir vasodilatasjon og relaksasjon av glatt muskulatur (1). Det blir bl.a. benyttet i behandling av kramper i glatt muskulatur i mage- og tarmkanalen (1). Bruk av papaverin i behandling av trigeminusnevralgiliknende smerter vil sannsynligvis være uten effekt.

Antiepileptika som karbamazepin, fenytoin og gabapentin blir benyttet i behandling av trigeminusnevralgi (2-4). Dersom karbamazepin ikke har effekt, kan fenytoin forsøkes (2). Det er videre rapportert om smertelindrende effekt av okskarbazepin (uregistrert), et derivat av karbamazepin, hos seks pasienter med idiopatisk trigeminusnevralgi som ikke hadde respondert på behandling med enten karbamazepin eller fenytoin (5). Daglig dose okskarbazepin var 1200-2400 mg (14,6-35,6 mg/kg) (5). I tillegg er pimozid (2-4 mg 3 ganger daglig) (6) og misoprostol (0,1-0,2 mg 3-4 ganger daglig) (7) rapportert å ha effekt mot trigeminusnevralgi. Et regime med trisykliske antidepressiva og karbamazepin er også beskrevet (8).

Amitriptylin og baklofen blir brukt som henholdsvis analgetikum og analgetikum/spasmolytikum hos multippel sklerosepasienter (2,3). Bruk av amitriptylin som smertelindrende medikament omtales i en tidligere RELIS-utredning (9). Dose-responssammenhengen er uklar når det gjelder analgetisk effekt. Summerte plasmakonsentrasjoner av amitriptylin og nortriptylin (aktiv metabolitt) som forbindes med analgetisk respons synes å være lavere enn de som har antidepressiv effekt. I en norsk studie forsøkte man å finne et terapeutisk vindu for amitriptylin i smertebehandling (10). En heterogen gruppe på 85 pasienter med kroniske smerter av ulik etiologi (ikke kreft) ble behandlet med 10, 25, 50 eller 100 mg amitriptylin daglig. Det konkluderes med at det var en tendens til optimal analgetisk effekt ved en døgndose på 25 mg, men studien hadde for liten styrke til å påvise signifikante forskjeller. Vanligvis vil 25 mg amitriptylin daglig være nok i behandlingen av nevrogene smerter, mens doseringen ved idiopatiske smerter kan bli like høy som ved depresjon (9).

Mikrovaskulær dekompresjon ved trigeminusnevralgi hos pasienter med multippel sklerose har nylig blitt omtalt i litteraturen (11-13). Broggi et al. viste i sine studier at ca. 50% av MS-pasientene med trigeminusnevralgi hadde god effekt av slik behandling (11,12).

Øye og medarbeidere har studert effekten av NMDA-antagonisten ketamin hos pasienter med kroniske nevropatiske smerter (14,15). De observerte ulike responser hos pasientene og konkluderer med at kronisk smerte kan være relatert til NMDA-reseptoravhengige mekanismer hos noen pasienter, mens det hos andre antagelig er uavhengig av slike mekanismer. I en rottemodell er det vist at kombinasjonsterapi med NMDA-antagonister og morfin hadde effekt i behandling av trigeminusnevralgiliknende smerter (16).

Konklusjon: Dersom antiepileptika ikke har effekt, kan trisykliske antidepressiva (amitriptylin) eller baklofen forsøkes i smertebehandling av trigeminusnevralgi. Videre er pimozid og misoprostol rapportert å ha effekt. Mikrovaskulær dekompresjon ved trigeminusnevralgi hos pasienter med multippel sklerose er omdiskutert, men det er rapportert at enkelte pasienter har hatt god effekt av en slik behandling. NMDA-antagonisten ketamin er vist å ha effekt hos noen pasienter med kroniske nevropatiske smerter, men pasienter med trigeminusnevralgi er ikke studert spesielt.

Referenser:
  1. Drugdex, Drug Evaluations. Papaverine. Micromedex database 1974-2000; vol. 104.
  2. Leary SM, Thompson AJ. Current management of multiple sclerosis. Int J Clin Pract 2000; 54 (3): 161-9.
  3. Drugdex, Drug Consults. Multiple Sclerosis. Micromedex database 1974-2000; vol. 104.
  4. Khan OA. Gabapentin relieves trigeminal neuralgia in multiple sclerosis patients. Neurology 1998; 51(2): 611-4.
  5. Zakrzewska JM, Patsalos PN. Oxcarbazepine: a new drug in the management of intractable trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52 (4): 472-6.
  6. Lechin F et al. Definite and sustained improvement with pimozide of two patients with severe trigeminal neuralgia. Some neurochemical, neurophysiological and neuroendocrinological findings. J Med 1988; 19: 243-56.
  7. Reder AT, Arnason BG. Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis relieved by a prostaglandin E analogue. Neurology 1995; 45: 1097-100.
  8. Schaefer MC. A regimen of tricyclic compounds and carbamazepine for treating trigeminal neuralgia pain. Quintessence Int 1981; 12(11): 1137-9.
  9. RELIS database 1999, sp.nr. 1160, RELIS Vest.
  10. Brenne E, Van der Hagen K, Mæhlum E. Behandling av pasienter med kroniske smerter med amitriptylin. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 3491-6.
  11. Broggi G et al. Role of microvascular decompression in trigeminal neuralgia and multiple sclerosis. Lancet 1999; 354 (9193): 1878-9.
  12. Broggi G et al. Microvascular decrompression for trigeminal neuralgia: comments on a series of 250 cases, including 10 patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68 (1): 59-64.
  13. Soyka D. Trigeminal neuralgia and multiple sclerosis. Nervenheilkunde 1999; 18 (10): 522-5.
  14. Mathiesen LC et al. Effect of ketamine, an NMDA receptor inhibitor, in acute and chronic orofacial pain. Pain 1995; 61: 215-20.
  15. Rabben T et al. Prolonged analgesic effect of ketamine, an N-methyl-D-aspartate receptor inhibitor, in patients with chronic pain. J Pharmacol Exp Ther 1999; 289 (2): 1060-6.
  16. Christensen D et al. Combined systemic administration of the glycine/NMDA receptor antagonist, (+)-HA966 and morphine attenuates pain-related behaviour in a rat model of trigeminal neurophatic pain. Pain 1999; 83: 433-40.