Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Utregning av orale morfinekvivalenter



Fråga: Lege i allmennpraksis skal konvertere kodein (Paralgin Forte/Pinex Forte) og tramadol til orale morfinekvivalenter (OMEQ), men får forskjellige verdier ved bruk av kalkulatorene i henholdsvis Helsedirektoratets nasjonale faglige veileder, NEL og HELFO. Hvilke verdier er riktig - eller bør andre verktøy brukes?

Svar: Legemiddelkalkulator for førerkort som regner opioider om til morfinekvivalenter i NEL (1) og Helsedirektoratets nasjonale faglige veileder for bruk av opioider ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter (2), er begge basert på de ekvianalgetiske ratioene oppført i Norsk legemiddelhåndbok (3). Disse verdiene er igjen basert på en publikasjon fra smertemiljøet ved St. Olavs hospital i Trondheim, som omhandler omregning fra definerte døgndoser (DDD) til orale morfinekvivalenter, forkortet OMEQ (4). HELFO oppgir ikke kilden til sine beregninger, men bruker betegnelsen OMEQ (5).

I den nevnte publikasjonen presenterer forfatterne ekvianalgetiske ratioer for de mest brukte opioidene og deres administrasjonsformer sammenlignet med peroral morfin, basert på litteratursøk. Den ekvianalgetiske ratioen for kodein er 0,05-0,15 og for tramadol 0,1-0,2 (4).

Til smertelindrende behandling brukes kodein i kombinasjon med paracetamol, og ekvianalgetisk ratio synes å være basert på den samlede smertelindrende effekten fra kodein og paracetamol. Ettersom verdiene er oppgitt som et intervall, vil den beregnede morfinekvivalenten være avhengig av hvilken verdi i intervallet man velger å bruke.

Eksempel for 2 tabletter Paralgin Forte, som inneholder 30 mg kodein per tablett:
60 mg x 0,05 = 3,0 mg OMEQ – tilsvarer det kalkulatoren til HELFO oppgir
60 mg x 0,1 = 6,0 mg OMEQ
60 mg x 0,15 = 9,0 mg OMEQ – tilsvarer det kalkulatoren i NEL oppgir

Konverteringstabellen i Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter, er praktisk rettet til bruk i allmennpraksis (2). Det vil si de teoretiske dosene OMEQ er tilpasset markedsførte legemidler og tilgjengelige doser i Norge. De teoretiske OMEQ er ikke oppgitt, men ved ekstrapolering til døgndose finner man at de vurderer at 1 tablett med 30 mg kodein og 400-500 mg paracetamol tilsvarer 4,5 mg OMEQ – altså samme omregning som kalkulatoren i NEL. Veilederen vurderer altså at 1 tablett med 30 mg kodein og 400-500 mg paracetamol tilsvarer 1 tablett med 5 mg morfin. Tilsvarende vurderer veilederen at 1 tablett med 30 mg kodein og 400-500 mg paracetamol tilsvarer 1 tablett med 50 mg tramadol.

Viktige momenter i relasjon til klinisk praksis er at de nevnte ekvianalgetiske ratioene er teoretiske. Dette er ikke hovedfokus for den nevnte artikkelen der QMEQ er utregnet, da denne omhandler hvordan en best kan beregne totalt opioidforbruk på samfunnsnivå, og viser hvorfor OMEQ er bedre verktøy til dette enn definert døgndose (4).

KONKLUSJON
Ved å bruke verdier fra nedre eller øvre del av intervallet for ekvianalgetiske ratioer får man litt variasjon i resultatet ved omregning til orale morfinekvivalenter. Det er ikke oppgitt hvorfor de ulike kildene har valgt å bruke de intervall-verdiene de har brukt, men HELFOs omregning synes å skille seg ut ved å bruke den laveste intervall-verdien fra litteraturen. For behandlingsformål synes Helsedirektoratets veileder å være mest tilpasset.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Legemiddelkalkulator for førerkort. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2018).
  2. Helsedirektoratet. Konverteringstabell. Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer (Sist oppdatert: 14. september 2016).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L20.2 Tabeller - Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika og virkningstid. http://legemiddelhandboka.no/ (Lest: 1. mars 2019).
  4. Svendsen K, Borchgrevink P et al. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is a useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011; 25(7): 725-32.
  5. HELFO. Opioider - omregningstabell for opioider til orale morfinekvivalenter (OMEQ). https://www.helsebiblioteket.no/allmennmedisin/tester-og-kalkulatorer (Sist oppdatert: 23. januar 2017).