Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sentralstimulerende legemidler og misbrukspotensiale



Fråga: En lege ved avdeling for rusmedisin stiller følgende spørsmål vedrørende sentralstimulerende legemidler:

-Er det kun preparatnavn, doseringsalternativene og indikasjon (barn/voksne) som skiller mellom lisdeksamfetaminpreparatene Elvanse og Aduvanz? Er det hverken forskjell på virkestoff eller hjelpestoff? -Kjenner RELIS til noen studier som sammenligner misbruksfaren mellom lisdeksamfetamin og metylfenidat? Spørsmålsstiller har kjennskap til en studie som viser lavere potensiale for misbruk av lisdeksamfetamin enn deksamfetamin. -Er det riktig oppfattet at det ikke gir økt ruseffekt å injisere lisdeksamfetamin (Elvanse) dersom samme dosen blir inntatt peroralt? Vil det gi økt ruseffekt om man injiserer en høyere dose som f.eks. 500 mg? Er den enzymatiske omdannelsen hastighetsbegrensende for frigjøring av aktiv deksamfetamin? -Er det forskjell på misbrukspotensiale mellom de ulike formuleringer av metylfenidat?

Svar: ADHD var tidligere antatt å være en sykdom barn og ungdom "vokste av seg" før de ble voksne. Dette medfører at godkjente legemidler og doseringsanbefalinger for behandling av ADHD i utstrakt grad er tilpasset behandling av barn og ungdom. Det er legemiddelprodusentene som selv avgjør om de vil søke myndighetene om nye indikasjoner for deres legemiddel, som f.eks. bruk til andre aldersgrupper.

Elvanse og Aduvanz
Preparatomtalene til lisdeksamfetaminpreparatene Elvanse og Aduvanz opplyser at preparatene er identiske, både med tanke på virkestoff og hjelpestoff (1a-b). En nylig RELIS-utredning der produsenten ble kontaktet fant at den eneste forskjellen mellom de to preparatene er at Elvanse har indikasjon for behandling av ADHD hos barn og ungdom, og finnes derfor i flere styrker enn Aduvanz, som har indikasjon for behandling av ADHD hos voksne (2).

Misbruksfaren av sentralstimulerende legemidler
Oversiktsartikkelen spørsmålsstiller viser til angir at misbrukspotensialet generelt er større ved bruk av de ulike amfetamintypene enn ved bruk av metylfenidat (3). En spørreundersøkelse blant studenter angående ikke-medisinsk bruk av sentralstimulerende legemidler i løpet av ett år viste at betydelig flere rapporterte misbruk av amfetaminpreparater (75.8%) enn metylfenidat (24.5%).

Det er også høyere prevalens av amfetamin enn metylfenidat i urin hos pasienter som følges opp grunnet rusmisbruk (4). Utover dette er det ved litteratursøk ikke funnet studier som sammenligner misbruksfaren mellom lisdeksamfetamin og metylfenidat.

Lisdeksamfetamin og ruseffekt
Lisdeksamfetamin er et prodrug til deksamfetamin, som etter opptak i kroppen hydrolyseres av enzymer i blod til l-lysin og deksamfetamin (1a-b). Det er vist at lisdeksamfetamins farmakokinetikk er lineær også i doser ut over 70 mg, som er den anbefalte maksimale døgndosen. I en studie ble det vist at omdannelsen til aktivt deksamfetamin var proporsjonal med dose lisdeksamfetamin i enkeltdoser helt opp til 250 mg, noe som tyder på at det ikke skjer en metning av enzymene som hydrolyserer lisdeksamfetamin (5). Basert på dette vurderer vi at en høyere dose vil gi økt risiko for ruseffekt også for lisdeksamfetamin, ettersom Cmax vil bli høyere.

I studier som har undersøkt misbrukspotensialet til lisdeksamfetamin vises det at ved perorale doser på 100 og 150 mg skårer lisdeksamfetamin lavere enn tilsvarende doser med vanlige deksamfetamintabletter på såkalt "drug-liking", noe som sannsynligvis skyldes forsinkelse i omdannelsen til deksamfetamin, som gir en lavere maksimal serumkonsentrasjon (Cmax) og langsommere konsentrasjonsstigning (6).

Dette støttes av en studie som sammenlignet farmakokinetikken til intravenøs lisdeksamfetamin med intravenøs deksamfetamin hos voksne med en historie med misbruk av sentralstimulerende. Gjennomsnittlig Tmax (tid fra inntak til Cmax oppnås) var betydelig kortere og Cmax betydelig høyere ved intravenøs dose med deksamfetamin enn etter en ekvivalent dose av intravenøs lisdeksamfetamin. I motsetning til deksamfetamin, førte ikke intravenøs lisdeksamfetamin til signifikant "drug-liking" ved gitt dose. Forfatterne konkluderer med at den gradvise konsentrasjonsøkningen til en lavere Cmax av deksamfetamin antageligvis skyldes den hastighetsbegrensende hydrolysen av prodruget i blodet (7). Lisdeksamfetamin har på bakgrunn av dette trolig et noe lavere misbrukspotensial enn deksamfetamin.

Misbrukspotensialet av ulike metylfenidatformuleringer
En oversiktsartikkel fra 2017 som omhandler misbruk av metylfenidat refererer til flere studier som har vist at vanlige tabletter (”immediate release”) gir mer uttalte subjektive effekter, og har betydelig høyere misbrukspotensiale enn depotformuleringer. Resultatene fra studiene viser at misbrukere av metylfenidat søker de umiddelbare effektene som vanlige tabletter gir (8).

RELIS har tidligere samlet noe informasjon om misbruk av metylfenidat (9). I de refererte artiklene er det angitt at metylfenidatformuleringer med osmotisk frisetting (OROS, osmotic-release oral system) er særlig uegnet til å misbrukes ved deling/knusing og sniffing, men at også andre depotformuleringer vanskeliggjør tilgangen på virkestoffet i forhold til vanlige tabletter. Tre personer som forsøkte å sniffe metylfenidat via deling og knusing av Concerta depottabletter rapporterte at ruseffekten uteble. En forklaring til dette er at formuleringen hindrer rask frisetting av hele dosen selv om depottabletten deles opp eller knuses.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Elvanse. (Sist oppdatert: 6. juli 2018). b) Aduvanz. (Sist oppdatert: 6. juli 2018). http://www.legemiddelsok.no/
  2. RELIS database 2018; spm.nr. 10806, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  3. Clemow DB, Walker DJ.The potential for misuse and abuse of medications in ADHD: a review. Postgrad Med. 2014; 126(5): 64-81.
  4. Overlege. Seksjon for klinisk farmakologi, Haukeland universitetssjukehus, pers.medd. 7. mars 2019.
  5. Ermer J, Homolka R et al. Lisdexamfetamine dimesylate: Linear dose-proportionality, low intersubject and intrasubject variability, and safety in an open-label single-dose pharmacokinetic study in healthy adult volunteers. J Clin Pharmacol 2010; 50: 1001-10.
  6. Coghill D, Caballero B et al. A systematic review of the safety of lisdexamfetamine dimesylate. CNS Drugs 2014; 28: 497-511
  7. Jasinski DR, Krishnan S. Human pharmacology of intravenous lisdexamfetamine dimesylate: abuse liability in adult stimulant abusers. J Psychopharmacol. 2009; 23(4): 410-8.
  8. Clemow DB. Misuse of Methylphenidate. Curr Top Behav Neurosci. 2017; 34: 99-124.
  9. RELIS database 2009; spm.nr. 3027, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)