Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Maksimal dosering av deksamfetamin til voksne



Fråga: Henvendelse fra lege innen voksenpsykiatri, som spør etter maksimal dosering av deksamfetamin til voksen pasient med ADHD. I norsk preparatomtale (SPC) står kun doseringsanbefaling for barn oppført, og i nasjonale retningslinjer for ADHD er ikke dosering til voksne omtalt. Den aktuelle pasienten behandles med Attentin (deksamfetamin), hvor produktinformasjonen sier at sikkerhet og effekt ikke er fastslått hos voksne.

Svar: ADHD var tidligere antatt å være en sykdom barn og ungdom "vokste av seg" før de ble voksne (1). Dette medfører at godkjente legemidler og doseringsanbefalinger for behandling av ADHD i utstrakt grad er tilpasset behandling av barn og ungdom. Det er legemiddelprodusentene som selv avgjør om de vil søke myndighetene om nye indikasjoner for deres legemiddel, som for eksempel bruk til andre aldersgrupper. En av konsekvensene er at behandlingen anbefales styrt av spesialisthelsetjenesten (2). RELIS mottar jevnlig henvendelser fra helsepersonell angående individuell tilpasning av behandling med sentralstimulerende legemidler for ADHD, både for barn og voksne (3).

Per mars 2019 er de eneste sentralstimulerende legemidlene som er godkjent med indikasjon behandling av ADHD hos voksne (4a-b): Aduvanz (lisdeksamfetamin) og Ritalin depotkapsel (metylfenidat).

Deksamfetamin brukes også til behandling av narkolepsi, og det er legemiddel i Norge med dette som godkjent indikasjon for voksne pasienter (4d). Ved narkolepsi er maksimalt anbefalt dosering deksamfetamin 60 mg per dag. Maksimalt anbefalt dosering av deksamfetamin til barn og ungdom i alderen 6 til 17 år for ADHD er 40 mg per døgn (4c-d).

En nylig publisert Cochrane-utredning konkluderte med at det dessverre er få studier, og av dårlig kvalitet, som har undersøkt amfetaminer mot ADHD hos voksne (5). Dette innebærer at behandler i stor grad må styre behandling med deksamfetamin til disse pasientene etter hvor effektiv behandlingen er og forekomsten av bivirkninger hos pasienten. Vi må skille mellom publiserte studier som undersøker deksamfetamin for behandling av ADHD hos voksne, og den faktiske erfaringen vi har med bruk av amfetaminer hos voksne. Amfetamin er et legemiddel som har vært i bruk siden 1930-tallet, og det har vært brukt for en rekke vanlige symptomer og sykdommer, noe som gjør at vi historisk sett har mye erfaring med de farmakologiske effektene av amfetamin til voksne (6).

Det er stor variasjon i hvor høye doser deksamfetamin en person tolererer, blant annet som følge av toleranseutvikling ved kontinuerlig behandling (4c, 7). De farmakologiske effektene til amfetamin kan sammenlignes med efedrin, og inkluderer stimulering av CNS og perifer vasokonstriksjon. Doseavhengige bivirkninger relatert til disse effektene kan være kardiovaskulære symptomer som takykardi og hypertensjon, og sentralnervøse effekter som rastløshet, forvirring og paranoid oppførsel (7). Slike bivirkninger kan forekomme ved oppstart av behandling hos amfetamin-naive pasienter. Derfor skal pasienter før oppstart utredes omfattende med tanke på kardiovaskulær status og komorbide somatiske og psykiatriske lidelser. Behandlingen skal deretter overvåkes regelmessig, og spesielt ved dosejustering eller annen endring i behandlingen (4c).

Det at ADHD behandles med sentralstimulerende legemidler som kan misbrukes, skiller ADHD fra andre psykiatriske lidelser hvor medikamentell behandling styres etter effekt og forekomst av bivirkninger. Det er likevel slik at man basert på erfaringer i Norge, vurderer det som forsvarlig at personer med diagnosene ADHD og rusmiddelavhengighet, inklusive personer som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR), kan gis tilbud om behandling med sentralstimulerende middel (2).

KONKLUSJON
Maksimalt godkjent dosering av deksamfetamin til voksne, er ved indikasjon narkolepsi 60 mg per døgn. Det foreligger ikke klare anbefalinger for dosering av deksamfetamin ved ADHD hos voksne. Doseringen må gjøres individuelt basert på effekt og forekomst av bivirkninger.

Referenser:
  1. Zeiner P. Hyperkinetiske forstyrrelser - også hos voksne. Tidsskr Nor Legeforen 1997; 117: 2932.
  2. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
  3. Holmen LB, Jahnsen JA. Tiltak ved kortvarig effekt av sentralstimulerende medikamenter. www.relis.no (Publisert: 30. november 2017).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Ritalin depotkapsel (Sist oppdatert: 7. november 2017). b) Aduvanz (Sist oppdatert: 6. juli 2018). c) Attentin (Sist oppdatert: 20. juli 2018). d) Dexamfetamine EssPharm (Sist oppdatert: 29. august 2018). https://www.legemiddelsok.no/
  5. Castells X, Blanco-Silvente L et al. Amphetamines for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8: CD007813.
  6. Heal DJ, Smith SL et al. Amphetamine, past and present--a pharmacological and clinical perspective. J Psychopharmacol 2013; 27(6): 479-96.
  7. McEvoy GK, editor. Amphetamines General Statement. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (12. mars 2019).