Koksiber til pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi
Fråga: Revmatolog har flere pasienter som har gjennomgått ulike former for fedmekirurgi og har registrert at en skal unngå bruk av NSAIDs til disse pasientene. Hvordan er det med koksiber, er det bedre? Kan stikkpiller være et alternativ til disse pasientene?
Svar: RELIS har tidligere utredet bruk av NSAIDs hos pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi, denne oversendes spørsmålsstiller (1).
Ulcus forårsaket av gjentatt eksponering for NSAIDs er hovedsakelig en følge av systemisk hemming av aktiviteten til syklooksygenase (COX) i magetarmslimhinnen, og NSAIDs kan forårsake sår i mage- eller tolvfingertarm både ved rektal, oral og parenteral administrasjon (1).
Mange NSAIDs, inkludert naproksen, ibuprofen og diklofenak, er svake syrer (pKa 3-5) (2, 3). Celekoksib har høyere pKa (over 11) (4). Alle NSAIDs vil forbli ikke-ionisert i en normal fysiologisk magesekk (pH = 1-3) inntil de kommer til tynntarmen. Hos pasienter som har gjennomgått Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB), øker imidlertid pH i magesekken til rundt 5. Denne økningen i pH øker ioniseringen og løseligheten av NSAIDs med lav pKa i magesekken, og medfører raskere tablettoppløsning (når pKa er lik pH er 50 % av legemidlet ionisert). I tillegg til at mer legemiddel vil være frigjort, vil magesekkens volum være redusert. Begge disse to faktorene medfører at konsentrasjonen av NSAIDs blir høyere i magesekken hos gastrisk bypass-opererte pasienter enn hos ikke-opererte. Denne fysiologiske forandringen kan dermed øke risikoen for sår og erosjon ytterligere (2). For koksibene som har høyere pKa, vil denne irriterende effekten teoretisk være mindre.
Selektive COX-2-hemmere som celekoksib, diklofenak og etorikoksib synes å ha lavere risiko for gastrointestinale bivirkninger enn uselektive NSAIDs som naproksen, men risikoen er høyere enn for placebo (3). Spesielt utsatte pasienter kan forskrives protonpumpehemmer (PPI) for å redusere risikoen ytterligere (1, 3), men dette er ikke godt dokumentert i studier og det er usikkert om det vil være tilstrekkelig til å hindre utvikling av magesår hos pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi (3). For celekoksib er det i studier funnet lavere risiko for hendelser oppdaget ved endoskopi, men ikke nødvendigvis færre klinisk relevante gastrointestinale hendelser (3).
Det er viktig å gjøre en vurdering av også den øvrige bivirkningsrisikoen av de ulike legemidlene ved valg av NSAID til pasient som har gjennomgått fedmekirurgi, spesielt dersom det kan bli aktuelt med langtidsbehandling. Det foreligger en doseavhengig risiko for kardiovaskulære bivirkninger av alle NSAIDs. Denne risikoen kan være knyttet til grad av COX-2-selektivitet (5).
Sår hos RYGB-pasienter er en vanskelig komplikasjon å behandle siden de ofte forekommer på anastomosen (marginal ulcers = MU). Hvis de ikke diagnostiseres og behandles tidsnok, kan MU forårsake lekkasje fra tarmen eller fistler som krever reoperasjon. Fatale tilfeller er også rapportert. Ulcerasjon kan også forekomme i deler av magen som kan være vanskelig å undersøke endoskopisk etter kirurgi (2).
KONKLUSJON
Magesår hos pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi kan være vanskelig å diagnostisere og behandle og gi mer alvorlige konsekvenser. Utvikling av magesår skyldes i stor grad systemiske effekter av COX-hemming. Det forventes noe lavere risiko for magesår ved bruk av COX-2-selektive NSAIDs sammenlignet med uselektive, men risikoen vil ikke være null. Samtidig bruk av protonpumpehemmer (PPI) kan redusere risikoen noe, men det er usikkert om dette vil være tilstrekkelig. Bruk av stikkpiller kan redusere den lokale irriterende effekten av NSAIDs, men vil ikke hindre systemisk påvirkning av mageslimhinnen.
Ved vurdering av behandling med NSAIDs og koksiber er det viktig å også ta hensyn til øvrige bivirkninger, som kardiovaskulære bivirkninger, som ser ut til å forekomme hyppigere ved bruk av COX-2-selektive sammenlignet med uselektive NSAIDs.
Referenser:- RELIS database 2018; spm.nr. 7151, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Roland PDH, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(2): 31-2.
- Feldman M. COX-2 inhibitors and gastroduodenal toxicity: Major clinical trials. Version 16.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. juli 2017).
- National Library of Medicine (USA). PubChem. Celecoxib. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/ (Lest: 8. april 2019).
- Erdal H, Roland PDH. Er celekoksib tryggere enn ikke-selektive NSAIDs? www.relis.no (Publisert: 29. juni 2017).