Frågedatum: 2019-06-13

RELIS database 2019; id.nr. 13349, RELIS Vest

Statinbehandling av eldre pasient

Fråga: Pasient over 75 år bruker atorvastatin 10 mg som sekundærprofylakse etter kirurgisk behandling (perkutan transluminal angioplastikk) av aterosklerose i underekstremitet. Også tidlegare tranitorisk iskemisk anfall (TIA). Totalkolesterol og LDL-kolesterol er no godt under behandlingsmål, HDL-kolesterol er 1,0 mmol/l. Pasienten har ingen subjektive biverknader av behandlinga. Vidare behandling synast indisert grunna sjukehistorie, men skal ein sjå heilt bort frå dei låge kolesterolverdiane? Spørsmål frå allmennlege.

Svar: Konsekvensar av låge kolesterolverdiar
Tydinga av svært låge kolesterolverdiar ved statinbehandling er ikkje godt undersøkt, særskilt ikkje hos eldre pasientar. Det finst noko data som viste at LDL-verdiar under 1,3 mmol/l hos pasientar behandla med rosuvastatin hadde noko høgare risiko for biverknader. Ein kunne likevel ikkje peike på at det var éin spesifikk type biverknader som sto for dette, og andelen muskel- og skjelettebiverknader og nevrologiske biverknader var ikkje forskjellig frå pasienter med verdiar over 1,3 mmol/l (1).

Ein oppsummeringsartikkel som i hovudsak undersøkte data frå observasjonsstudier, men også frå nokre få randomiserte kliniske studier, fann at risikoen for død var høgare ved totalkolesterol-verdiar <5,5 mmol/l hos pasientar >80 år. Datagrunnlaget for analysane var likevel sparsamt og det er ikkje undersøkt om pasientane nytta statin eller ikkje. Forfattarane understreker at det heller ikkje er klart kva som er optimalt kolesterol-nivå for eldre >80 år eller når ein skal tilrå oppstart eller fortsetjing av behandling til denne pasientgruppa (2).

Sekundærprofylakse med statin til pasientar >75 år
Nasjonale faglege retningslinjer tilrår at pasientar over 75 år med påvist hjarte- og kar-sjukdom fortset behandling med statin, med mindre dei har betydeleg svekka helsetilstand eller leveutsikter. Ved sjukdom som reduserer forventa nytte av statinbehandling kan det vere aktuelt å avslutte pågåande statinbehandling. Her nemnast kreftsjukdom, underernæring, alvorleg organsvikt eller alvorleg demens. Ved mistanke om biverknader kan det òg vere aktuelt å forsøke seponering (3).

Grunngjevinga for dette er at sekundærførebygging av hjarte og kar-sjukdom med statin hos eldre ≥75 år har vist å gje tilsvarande reduksjon i kardiovaskulære hendingar og død, samanlikna med yngre pasientar (3). Også Norsk Cardiologisk Selskap understreker at eldre med etablert hjarte- og karsjukdom skal ha statin, men gjerne lågare startdosar og forsiktig titrering. Dei er likevel klare på at datagrunnlaget for sekundærprevensjon hos eldre >80 år er svært sparsamt (4).

Ein nyleg publisert meta-analyse av 28 studiar, med totalt 14 483 pasientar (8 %) ≥75 år, viste også at statinbehandling gjev signifikant risikoreduksjon av større kardiovaskulære hendingar uavhengig av alder. Det vart ikkje vist ein signifikant reduksjon i revaskularisering eller slag blant pasientane ≥75 år, men forfattarane påpeiker at talet på hendingar var for få til at dei kunne vurdere tydinga av dette funnet (5).

KONKLUSJON
Sekundærprofylakse med statin hos pasientar >75 år gjev tilsvarande reduksjon i kardiovaskulære hendingar og død samanlikna med yngre pasientar. Det er ikkje etablert kva som er optimalt kolesterolnivå for eldre pasientar og det finst heller ikkje klart definerte kriterier for når ein bør avslutte slik førebyggjande behandling. Dersom pasienten elles er frisk og toler behandlinga med atorvastatin godt, og det ikkje føreligg andre faktorar som gjer at risikoen ved behandling vurderast som større enn nytten, synast vidare behandling indisert.

1. Rosenson RS, Hayward RA et al. Management of low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in the secondary prevention of cardiovascular disease. Version 27.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. januar 2019).
2. Petersen LK; Christensen K et al. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age Ageing 2010; 39(6): 674–80.
3. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom: Kapittel 7. Legemiddelbehandling hos eldre ved forebygging av hjerte- og karsykdom. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 5. mars 2018).
4. Norsk Cardiologisk Selskap (NCS) - Kvalitetsutvalgets uttalelse. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. http://legeforeningen.no/ (Lest: 6. juni 2019).
5. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019; 393(10170): 407-15.