Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Platehemming eller antikoagulantia til pasient med arteriovenøs malformasjon



Fråga: Ein eldre pasient med aortastenose skal gjennomgå kateterbasert aortaklaffeimplantasjon (TAVI). Har frå før opplevd korte atrieflimmeranfall i opptil 1-2 døgn av gongen, men grunna ikkje-opererbar, intracerebral arteriovenøs malformasjon (AVM) har ein unngått bruk av antikoagulantia av frykt for bløding. Skal ein her velge dobbel platehemming (lågdose acetylsalisylsyre (ASA) og klopidogrel), som ein ville gjort i tilfelle utan atrieflimmer, eller lågdose ASA og ein av dei direkte virkande perorale antikoagulantia (DOAK) for å førebygge paroksysmal atrieflimmer (AF) med risiko for emboli? Kva gjev minst risiko for intracerebral bløding? Spørsmål frå allmennlege.

Svar: AVM og blødingsrisiko Ein intracerebral AVM, er eit medfødd blodårenøste i hjernen (også kalla sporadisk hjerne-AVM) og risiko for blødning frå dette er ca. 2-3 % per år. Risikoen er større dersom pasienten har opplevd ruptur/bløding frå karnøstet, samanlikna med om ein aldri har opplevd bløding frå karnøstet. Risikoen avheng også av plassering og ulike karakteristika ved karnøstet (1-4).

Blødingsrisikoen reduserast ikkje før heile karnøstet er eliminert; behandling av berre delar av eit karnøste kan derimot auke risikoen for bløding frå det. Ved behandling/kirurgi av AVM i hjernen gjeld derfor prinsippet lukking av heile karnøstet eller ingen behandling. Risiko for behandling versus risiko over tid for ikkje å behandle vegast opp mot kvarandre og avheng av fleire faktorar (1-4).

Vi er ikkje kjend med kva vurderingar som er gjort med tanke på den individuelle blødingsrisikoen i den aktuelle pasienten sitt tilfelle, heller ikkje kva gjeld bruk av antikoagulasjon.

Antitrombotisk behandling til pasientar med intracerebral AVM Bruk av antitrombotiske legemiddel og korleis desse innverkar på blødingsrisikoen hos pasientar med AVM i hjernen er ikkje kjend, og vurderingar gjerast på individuell basis når desse pasientane råkast av sjukdom som vanlegvis krevjer antitrombotisk behandling (5).

Vi har berre funne éin liten retrospektiv studie som har undersøkt bruk av antitrombotiske legemiddel hos pasientar med AVM i hjernen. Av 77 pasientar var ti av dei behandla med platehemmarar eller antikoagulantia for kardiovaskulær sjukdom. Legemidla som vart registrert var ASA, enoksaparin og warfarin, alle som monoterapi. Forfattarane fann ingen statistisk signifikant forskjell i blødingsrate mellom pasientar som fekk antitrombotisk behandling og dei som ikkje gjorde det, men det låge talet på deltakarar gjer resultatet noko usikkert. Forfattarane konkluderer likevel med at ved sterk indikasjon, skal ikkje antitrombotisk behandling nektast til pasientar med AVM i hjernen (5).

Pasientar med Oslers sjukdom (hereditary haemorrhagic telangiectasia - HHT), ein sjeldan, arveleg sjukdom som påverkar blodårene si oppbygging, kan unntaksvis også ha AVM i hjernen. Tryggleiken ved bruk av antitrombotiske legemiddel, også DOAK, har vore undersøkt i nokre få, mindre studier for desse pasientane, og det har blitt antyda at antitrombotika kan brukast på streng indikasjon og etter ein nøye vurdering av risikofaktorer (6-8). Talet på pasientar med kjend AVM i hjernen var anten svært lågt eller ikkje kjend i desse studiene og AVM hos denne typen pasientar er gjerne mindre enn hos dei med sporadisk hjerne-AVM i hjernen (5).

Risiko for intracerebral bløding ved antitrombotisk behandling Generelt er risikoen for intracerebral bløding (ICH) forhøga for alle typar antitrombotisk behandling (9, 10). Ein studie på det norske resept- og pasientregisteret fann at risikoen (hazard ratio - HR [95 % konfidensintervall (CI)]) for ICH var større for kombinasjonen ASA + rivaroksaban (3.82 [2.46-5.95]), samanlikna med ASA + klopidogrel (2.15 [1.89-2.44]) og ASA + dagbigatran (1.79 [0.96-3.34]). Risikoen for rivaroksaban, dabigatran og apiksaban åleine i denne studien var høvesvis 2.54 [2.06-3.13], 1.20 [0.88-1.65] og 2.06 [1.16-3.63] (10).

Antitrombotisk behandling etter TAVI hos pasientar med AF Behandling av pasientar som har indikasjon for oral antikoagulasjon samstundes med at dei har indikasjon for platehemming, som AF-pasientar som gjennomgår TAVI, synast å variere mellom retningslinjer og behandlingstradisjonar. DOAK synast indisert ved pågåande AF eller AF oppstått etter TAVI, men om og korleis ein kombinerer det med platehemming varierer (11-13). Preliminære data tyder likevel på at rivaroksaban ikkje tilrådast post-TAVI (13).

KONKLUSJON Korleis bruk av antikoagulantia og platehemmarar innverker på risikoen for ICH hos pasientar med AVM er ikkje klarlagt. Å finne balansen mellom mogleg bløding og tromboserisiko til pasientar med intracerebral AVM som samstundes opplev AF og skal gjennomgå TAVI må gjerast etter individuell vurdering av spesialist.

Referenser:
  1. Oslo Universitetssykehus. Nasjonal behandlingstjeneste for embolisering av intrakranielle og spinale cerebrale (arteriovenøse) AV-malformasjoner og durale AV-fistler. https://oslo-universitetssykehus.no/ (Sist oppdatert: 22. oktober 2018).
  2. Singer RJ, Ogilvy CS et al. Brain arteriovenous malformations. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. april 2019).
  3. BMJ Best Practice. Cerebral arteriovenous malformation. https://bestpractice.bmj.com/ (Sist oppdatert: 29. mai 2019).
  4. Derdeyn CP, Zipfel GJ et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017; 48(8): e200-24.
  5. Sturiale CL, Pignotti F et al. Antithrombotic therapy and intracranial bleeding in subjects with sporadic brain arteriovenous malformations: preliminary results from a retrospective study. Intern Emerg Med 2018; 13(8): 1227-32.
  6. Devlin HL, Hosman AE et al. Antiplatelet and anticoagulant agents in hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med 2013; 368(9): 876-8.
  7. Edwards CP, Shehata N et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia patients can tolerate anticoagulation. Ann Hematol 2012; 91(12): 1959-68.
  8. Shovlin CL, Millar CM et al. Safety of direct oral anticoagulants in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Orphanet J Rare Dis 2019; 14(1): 210.
  9. Rordorf G, McDonald C. Spontaneous intracerebral hemorrhage: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Version 23.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. august 2019).
  10. Gulati S, Solheim O et al. Risk of intracranial hemorrhage (RICH) in users of oral antithrombotic drugs: Nationwide pharmacoepidemiological study. PLoS One 2018; 13(8): e0202575.
  11. Baumgartner H, Falk V et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38(36): 2739-91.
  12. Nishimura RA, Otto CM et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017; 135(25): e1159-95.
  13. Brecker SJD. Transcatheter aortic valve implantation: Periprocedural and postprocedural management. Version 13.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2019).