Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Olanzapin, venlafaksin og pancytopeni



Fråga: Henvendelse fra sykehuslege innen psykiatri om behandling med olanzapin (Zyprexa) og venlafaksin (Efexor) kan gi utslag på hemoglobin (Hb), leukocytter (LPK) og trombocytter (TPK). Det gjelder en eldre pasient der Hb, LPK og TPK alle er nedadgående under referansegrenser, men ikke kritisk lave. Pasienten er ikke preget av allmennsymptomer og det er mest sannsynlig at nedgangen, utviklingen av cytopeni, har gått over tid. Legen har lest at olanzapin kan påvirke LPK og TPK, og at venlafaksin kan føre til blødningsforstyrrelser. Legen vil gjerne ha en vurdering fra RELIS vedrørende sannsynligheten for at olanzapin og venlafaksin har ført til reduksjon av Hb, LPK og TPK – og forslag til behandling med andre antipsykotika og antidepressiva.

Svar: Nøytropeni og agranulocytose er de vanligste legemiddelinduserte bloddyskrasiene og også de klinisk viktigste (1). Trombocytopeni og pancytopeni/aplastisk anemi kan også være legemiddelindusert, men kan også skyldes underliggende somatisk sykdom (2, 3). Generelt regnes de fleste tilfellene av aplastisk anemi som idiopatiske, med sannsynlig autoimmun årsak (3). Ved legemiddelinduserte cytopenier forventes det vanligvis hurtig bedring av blod-verdier etter seponering (4).

Olanzapin og cytopeni
Det er estimert at olanzapin (Zyprexa) fører til leukopeni (inkludert nøytropeni) hos 1-10 % av pasientene og trombocytopeni hos 0,1-0,01 % (5a).

Vi har tidligere besvart en henvendelse om langsom utvikling av nøytropeni under behandling med olanzapin, og konkluderte der med at dette kan håndteres ved å følge anbefalinger for klozapin-behandling. For eksempel kan én tilnærming være å seponere olanzapin dersom nøytrofile granulocytter faller under 1,5 x 109/L (1).

Amisulprid er et atypisk antipsykotikum som inntil nylig ikke var assosiert med bloddyskrasier. Det er publisert én kasuistikk som omhandlet agranulocytose forårsaket av amisulprid. Dette må imidlertid anses å være svært sjeldent, og bytte til amisulprid kan være et alternativ hos pasienter som har utviklet nøytropeni under antipsykotikabehandling (1).

Venlafaksin og anemi
Vi har publisert en artikkel om SSRI og blødningsrisiko og har der konkludert med at antidepressiva gir økt relativ risiko for alvorlige blødninger, men at absolutt risiko er lav hos pasienter uten spesielle risikofaktorer. Blødningsrisiko ved bruk av antidepressiva er relatert til den serotonerge effekten, og det er derfor vanskelig å anbefale andre antidepressivum som erstatning for venlafaksin (6).

Etter markedsføring av Efexor er det rapportert at nøytropeni, trombocytopeni, pancytopeni og aplastisk anemi er mulige bivirkninger fra behandling med venlafaksin, mens isolert nedgang av hemoglobin ikke er oppført (5b). Basert på vår erfaring er det mindre sannsynlig at venlafaksin har bidratt til pasientens anemi.

OPPSUMMERING
Det er vanskelig å utelukke at fallet i Hb, LPK og TPK kan ha sammenheng med annen parallell somatisk sykdom, og det er også mindre sannsynlig at et slikt blodbilde skyldes bivirkning fra legemiddelbehandlingen. Vi anbefaler differensialtelling av leukocyttene og å konsultere hematolog ved vedvarende unormale blodverdier. Dersom en etter utredning av pasienten fremdeles mistenker at fallet i Hb, LPK og TPK skyldes behandling med olanzapin og/eller venlafaksin, oppfordres det til å melde dette som mistenkt bivirkning til RELIS.

Referenser:
  1. RELIS database 2019; spm.nr. 11169, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Trombocytopeni. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 2. februar 2018).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Aplastisk anemi. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 7. februar 2018).
  4. Stübner S, Grohmann R et al. Blood dyscrasias induced by psychotropic drugs. Pharmacopsychiatry 2004; 37 Suppl 1:S70-8.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Zyprexa (Sist oppdatert: 28. februar 2019). b) Efexor (Sist oppdatert: 17. august 2018). https://www.legemiddelsok.no/
  6. Skrede S, Jahnsen JA. Selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI) og blødningsrisiko. Utposten, utgave nr. 6, oktober 2018, s. 46-47. https://www.utposten.no