Frågedatum: 2019-10-25

RELIS database 2019; id.nr. 13631, RELIS Vest

Behandling av panikkangst hos pasient med Parkinsons sykdom

Fråga: Lege i alderspsykiatrien har en pasient med demens ved Parkinsons sykdom, som er sterkt plaget av panikkanfall. Nevrolog har bedt om vurdering i forhold til antidepressivum. Venlafaksin (Efexor) eller buspiron vurderes prøvd. Man er spesielt bekymret for forverring av parkinsonisme, og ønsker at RELIS gir forslag til behandling av panikkangst, som samtidig gir minst mulig parkinsonistiske bivirkninger. Pasienten bruker kvetiapin 75 mg x 8, altså dosert på samme måte som karbidopa (Sinemet) for å få effekt. Bruker også oksazepam 10 mg x 4-6.

Svar: Alternativer ved behandling av panikkangst
Kilder angir at førstevalg ved panikkangst/panikklidelse er SSRI eller SNRI (for eksempel venlafaksin) (1-3). Trisykliske antidepressive har også vist effekt, men har større risiko for toksisitet (1). Benzodiazepin bør ikke brukes til å behandle selve panikklidelsen, men kan være støttebehandling og bruk bør ikke overstige 2 uker (2). I en kilde nevnes at buspiron ikke har vist effekt på panikklidelse i randomiserte studier (3).

SSRI/SNRI og risiko for ekstrapyramidale bivirkninger
SSRI er ikke kontraindisert hos pasienter med parkinsonisme. Ekstrapyramidale bivirkninger, inkludert parkinsonisme, er riktignok rapportert for antidepressiva (4-6). Den vanligste hypotesen om mekanismen er at økt serotonerg aktivitet kan hemme dopaminerg aktivitet (5). Risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger av antidepressiva øker ved kombinasjon med antipsykotika (4).

Det er vanskelig å gi gode estimater for hvor hyppig ekstrapyramidale bivirkninger oppstår ved behandling med antidepressive legemidler. I preparatomtalene klassifiseres bivirkningene som mindre vanlige (rammer 0.1-1% av brukere) eller sjeldne (rammer 0.01-0.1% av brukere). Det ser ut til at ekstrapyramidale bivirkninger oftest inntreffer i løpet av de fire første ukene etter behandlingsstart eller doseøkning (4).

Blant de antidepressive legemidlene som er mest i bruk i dag, har både SSRI og SNRI vært implisert. Basert på det forholdsvis begrensede materialet som finnes, ser det ikke ut til at enkeltmedikamenter peker seg ut med høyere risiko. I tråd med dette er risiko for ekstrapyramidale bivirkninger nevnt i preparatomtalen for alle de vanligst brukte antidepressive legemidlene i Norge, med unntak av mianserin (Tolvon) og vortioksetin (Brintellix). Manglende omtale kan skyldes at et legemiddel har vært i bruk i kort tid, og betyr ikke nødvendigvis at forekomst av en gitt bivirkning er lavere enn ved bruk av andre preparater (4).

Ekstrapyramidale bivirkninger forekommer i alle aldersgrupper. Risiko øker imidlertid med alder, og kvinner er overrepresentert. Det er naturlig å tenke seg at pasienter med kjent bevegelsesforstyrrelse, for eksempel parkinsonisme, kan være utsatt for forverring av en slik grunnlidelse ved oppstart av antidepressiva. En slik forverring er beskrevet ved oppstart med antidepressiva, og i følge de norske retningslinjene for behandling av Parkinsons sykdom bør en ved medikamentell behandling av depresjon hos denne pasientgruppen velge medikamenter med minst mulig bivirkninger eller fare for forverring av parkinsonismen, uten at det er spesifisert hvilke medikamenter det vises til. En bør følge spesielt nøye med for å fange opp bivirkninger etter oppstart eller doseøkning (4).

Bruk av antipsykotika hos pasienter med parkinsonisme
I det aktuelle tilfellet bruker pasienten kvetiapin fra før. Bakgrunnen for valg av dette legemiddel kjenner vi ikke til. Dersom behandling med kvetiapin er startet på indikasjon panikkangst, vil vi anbefale at langsom nedtrapping og seponering vurderes når ny behandling for panikkangst startes. Én fremgangsmåte kan være å ta bort 25-50% av siste dose hver 2. uke (7). Dette med bakgrunn i antipsykotikas risiko for å gi ekstrapyramidale effekter, også i kombinasjon med antidepressiva.

VURDERING
Vi vil foreslå et SSRI eller SNRI, for eksempel venlafaksin som nevnt av spørsmålsstiller, som behandling av panikkangst. Ekstrapyramidale bivirkninger kan oppstå, men synes å være sjeldne. Oksazepam kan beholdes i en overgangsfase, men bør helst trappes ned langsomt og seponeres så snart som mulig. Kvetiapin bør trappes ned og seponeres dersom det ikke foreligger spesifikk indikasjon for dette legemiddelet. Utover krysstitrering mellom SSRI/SNRI og antipsykotikum er det viktig at det ikke gjøres flere samtidige endringer i pasientens behandling, slik at effekten av hver endring kan evalueres.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Panikklidelse. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 12. desember 2018).
2. Norsk elektronisk legehåndbok. Panikklidelse. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 8. mars 2019).
3. Roy-Byrne PP, Craske M. Pharmacotherapy for panic disorder with or without agoraphobia in adults. Version 6.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. april 2019).
4. Skrede S, Serkland TT. Ekstrapyramidale bivirkninger ved behandling med antidepressiva. www.relis.no/ (Publisert 11. mars 2019).
5. Hawthorne JM, Caley CF. Extrapyramidal reactions associated with serotonergic antidepressants. Ann Pharmacother 2015; 49(10): 1136-52.
6. Mörkl S, Seltenreich D, et al. Extrapyramidal reactions following treatment with antidepressants: Results of the AMSP multinational drug surveillance programme. World J Biol Psychiatry 2019 Aug 7:1-9. Epub ahead of print.
7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G27.10.1 Tabell 1: Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 18. juli 2018).