Vedlikeholdsdose på 0,25 mg semaglutid per uke
Fråga: Allmennlege spør vedrørende en pasient i 50-årene med diabetes type 2. Pasienten står på metformin 500 mg, og har ikke tolerert høyere dose grunnet magesmerte og diare. Tidligere prøvd andre perorale antidiabetika i kombinasjon med metformin, men uten tilfredsstillende reduksjon i HbA1c. For 6 uker siden oppstart med semaglutid (Ozempic) injeksjoner som tilleggsbehandling til metformin. Initiell dosering 0,25 mg i 4 uker, med lite bivirkninger. Etter økning av dosen fikk pasienten kraftige magesmerter, og ukontrollert diare, sannsynligvis sekundært til semaglutid. Siste blodprøver viser dog en meget god senkning i HbA1c og bedring i nyrefunksjon. Spørsmål: Det vises til at semaglutid 0,25 mg ikke er egnet som vedlikeholdsbehandling, men hva ligger til grunn for at dette ikke skal kunne forsøkes over tid når pasienten har respondert bra på HbA1c?
Svar: Som spørsmålsstiller har sett står det i preparatomtalen for semaglutid at 0,25 mg ukentlig ikke er en vedlikeholdsdose, og at man etter 4 uker på 0,25 mg skal øke dosen til 0,5 mg, og eventuelt videre til 1 mg etter minst 4 uker med 0,5 mg (1). Det blir ikke gitt noen ytterligere forklaring til hvorfor ikke 0,25 mg kan være vedlikeholdsdose, men i en annen kilde nevnes at 0,25 mg dosen ikke er effektiv for glykemisk kontroll og en kun ment å brukes ved behandlingsstart (2).
Fase-2 studien som ligger til grunn for doseringsvalg av semaglutid-injeksjoner har vi funnet publisert. Studien hadde til hensikt å undersøke dose-respons for semaglutid sammenlignet med placebo, og 341 pasienter med diabetes type 2 gjennomførte studien. Pasientene ble randomisert til ukentlig injeksjon med semaglutid enten uten doseøkning (i fast dose på 0,1 mg, 0,2 mg, 0,4 mg eller 0,8 mg) eller med doseøkning over 1-2 uker (enten fra 0,4 mg til 0,8 mg eller fra 0,4 mg til 0,8 mg til 1,6 mg). Studieperioden var på 12 uker, og primært endepunkt var endring i HbA1c (3).
Man fant at HbA1c ble redusert med økende dose semaglutid fra 0,1 mg-1,6 mg ukentlig. Reduksjon i kroppsvekt var også doseavhengig. Fase-2 studien registrerte også bivirkninger av semaglutid. Man fant at forekomsten av gastrointestinale bivirkninger, for eksempel kvalme og diaré, var doseavhengig, og at disse bivirkningene var et mindre problem ved gradvis doseøkning enn ved fast dosering. De fleste gastrointestinale bivirkningene forekom i løpet av 2 uker etter oppstart av semaglutid, og var gradvis forbigående over tid. Den høyeste dosen (1,6 mg) ble imidlertid vurdert å ha uakseptabel tolerabilitet, og ble derfor ikke tatt videre til fase-3 studier (3).
På bakgrunn av studieresultatene i fase-2 studien, samt tilsvarende resultater fra en liten fase-1 studie, valgte produsenten å gå videre med fase-3-studier på 0,5 mg og 1,0 mg, med en initiell 4-ukers doseøkning fra 0,25 mg. Dette med tanke på både effekt og bivirkningsprofil (3).
Ved litteratursøk har vi ikke funnet studier der man har brukt 0,25 semaglutid per uke som vedlikeholdsdose. Dette forklares av studieresultatene som beskrevet over. Vi kan imidlertid ikke se at det skulle være noe i veien for å bruke 0,25 mg ukentlig over tid, dersom dette gir vedvarende tilfredsstillende effekt på HbA1c og samtidig er vel tolerert av pasienten.
Vi vil også gjøre oppmerksom på at det er mulig å trappe opp langsommere enn det som er angitt i preparatomtaler, for å redusere risiko for gastrointestinale bivirkninger. Dette gjelder også metformin. Hvis en pasient får plagsomme bivirkninger ved opptrapping er det generelt anbefalt å trappe ned, men nytt opptrappingsforsøk kan gjennomføres senere.
KONKLUSJON
I studier som har undersøkt optimal dosering av semaglutid med tanke på effekt på HbA1c og bivirkningsrisiko, har man funnet at dette kan oppnås ved startdose på 0,25 mg i 4 uker, etterfulgt av doseøkning til 0,5 mg ukentlig og eventuell videre doseøkning til 1 mg ukentlig. Vedlikeholdsdosering med 0,25 mg semaglutid ukentlig er ikke undersøkt i studier, men hvis dette gir optimal effekt og toleranse for enkeltpasienter ser vi ikke noen grunn til at en slik dosering ikke kan brukes.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ozempic. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 13. november 2019)
- Lexicomp in UpToDate. Semaglutide: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 13. november 2019).
- Nauck MA, Petrie JR, et al. A phase 2, randomized, dose-finding study of the novel once-weekly human GLP-1 analog, semaglutide, compared with placebo and open-label liraglutide in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2016; 39(2): 231-41.