Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Forverring av astma ved topikal bruk av NSAIDs



Fråga: Sykehjemslege spør vedrørende en eldre pasient med alvorlig astma og urinsyregikt. Pasienten har rubor, calor og dolor lateralt på venstre håndledd, sannsynligvis pga kjent urinsyregikt. Kan pasienten bruke ibuprofen (Ibux) gel? I Felleskatalogen står det at en skal være forsiktig med Ibux gel hos pasienter med astma, men hvilken dokumentasjon har en på topikal bruk av NSAIDs med tanke på forverring av astma?

Svar: Som spørsmålsstiller har sett, er det oppgitt i preparatomtalen at Ibux gel skal brukes med forsiktighet hos pasienter med astma (1a). Vi finner i preparatomtaler for topikal diklofenak at bruk er kontraindisert hos pasienter som har opplevd astmaanfall, angioødem, urtikaria eller akutt rhinitt ved bruk av acetylsalisylsyre eller andre NSAIDs (1b, 1c). Denne kontraindikasjonen gjenfinner vi i andre kilder, og denne type reaksjoner kalles AERD (Aspirin Exacerbated Respiratory Disease) (2) eller NERD (NSAID Exacerbated Respiratory Disease). RELIS har tidligere grundig gått igjennom denne type reaksjoner på NSAIDs (3).

Vi finner omtalt at risiko for AERD eller NERD også er relevant ved bruk av topikale NSAIDs, og ikke bare ved peroral behandling (4, 5). Dette forutsetter altså at pasienten tidligere har opplevd astmaanfall i forbindelse med bruk av NSAIDs eller acetylsalisylsyre.

Ved litteratursøk finner vi lite informasjon om topikale NSAIDs og forverring av astmadiagnose, uten tidligere AERD/NERD. I en kilde er det angitt at astma forekommer hos 2 % av pasientene som bruker topikal diklofenak, men det er ikke omtalt om dette inkluderer AERD/NERD (6). En annen kilde anbefaler monitorering hos pasienter med astma som bruker topikal diklofenak, på grunn av at endringer i astmasymptomer kan forekomme (7).

Vi finner en kasusrapport som gjelder astma utløst av NSAIDet ketorolac som lokalbehandling i øye. Pasienten hadde astma fra før, men etter oppstart med ketorolac øyedråper ble astmasymptomene betydelig forverret (5). Øyedråper og topikal bruk av NSAIDs er begge lokalbehandlinger med antatt begrenset systemisk opptak.

KONKLUSJON
Det er en kjent økt risiko for at også topikal bruk av NSAIDs kan forverre astma hos pasienter som tidligere har hatt astma som var utløst av NSAIDs eller acetylsalisylsyre. Hos pasienter uten slike tidligere reaksjoner er det mer usikkert i hvilken grad topikale NSAIDs, som i hovedsak er lokaltvirkende, kan forverre astma. I det aktuelle tilfellet anbefaler vi individuell vurdering av pasientens risikofaktorer før eventuell oppstart av topikal NSAID.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Ibux gel, b: Diklofenakdietylamin Norfri, c: Voltarol gel. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 20. november 2019).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Astma hos ungdom (= 12 år) og voksen. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 10. april 2019).
  3. RELIS database 2018; spm.nr. 7214, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. Clinical Pharmacology 2019 database. Diclofenac. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 13. februar 2019).
  5. Sitenga GL, Ing EB, et al. Asthma caused by topical application of ketorolac. Ophthalmology 1996; 103(6): 890-2.
  6. Lexicomp in UpToDate. Diclofenac (topical): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 20. november 2019).
  7. Micromedex® 2.0 (online). Diclofenac (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. november 2019).