Frågedatum: 2019-12-19

RELIS database 2019; id.nr. 13790, RELIS Vest

Langtidsbehandling med melatonin

Fråga: Spørsmålet gjelder en eldre pasient som sliter med søvn, og som har brukt melatonin (Circadin) i omkring ett år. Apoteket anbefalte pasienten om å seponere melatonin ettersom anbefalt behandlingsperiode i henhold til preparatomtalen er 13 uker. Er det skadelig å fortsette bruken av melatonin utover disse 13 ukene? Er det mulig å øke dosen til 4 mg dersom pasienten ikke har tilstrekkelig effekt? Spørsmål fra en allmennpraktiker.

Svar: Ifølge nasjonal anbefaling for utredning og behandling av insomni er førstevalg ved kronisk insomni kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi) som tradisjonelt består av fem behandlingskomponenter (søvnhygiene, stimuluskontroll, søvnrestriksjon, kognitive teknikker og avspenningsteknikker). Stimuluskontroll og søvnrestriksjon regnes som de mest effektive av disse (1, 2). Den dokumenterte effekten av melatonin er ifølge den nasjonale retningslinjen beskjeden, og det oppgis at preparatet ikke anbefales i europeisk retningslinje for insomni (2).

RELIS har tidligere utredet både bruk av høyere doser melatonin og langtidsbruk ved behandling av ulike søvnforstyrrelser og oppsummert (3, 4): Generelt anbefales i første rekke ikke-medikamentelle tiltak ved søvnvansker. Det foreligger ikke god dokumentasjon for langtidsbehandling med melatonin, eller med doseringer utover angitt dosering (4). En metaanalyse viste en sammenheng mellom dose og effekt. Det påpekes imidlertid at denne ikke nødvendigvis er klinisk signifikant og omhandlet melatonin brukt ved primære søvnforstyrrelser. Melatonin er generelt lite toksisk, noe som kan være med på å forklare at dosering ofte justeres ut fra empirisk effekt (3). På generelt grunnlag er det ønskelig å benytte lavest effektive dose av all legemiddelbehandling, inkludert melatonin, selv om det ikke foreligger dokumentasjon for at høyere doser melatonin gir mer bivirkninger (4).

Ifølge preparatomtalen er er godkjent dosering for behandling med melatonin (Circadin) 2 mg i opptil 13 uker (5). Det er ikke oppgitt om behandler kan øke dosen ved manglende effekt eller forlenge behandlingstiden, men at Circadin har blitt administrert i daglige doser på 5 mg i opptil ett år uten signifikant endring av bivirkningsprofil (5). Også på produsentens nettsider vises det til at det er utført en studie med 12 måneders varighet der det ikke fremkom noe som gir grunnlag for at det må tas særlige sikkerhetshensyn. Det opplyses også om at produsenten har mottatt rapporter om at pasienter har blitt behandlet i lengre perioder med god effekt og uten bivirkninger (6).

Det er svært mange publikasjoner om melatonin, men allikevel få studier som har sett på effekter av langtidsbehandling (over 13 uker). I en publikasjon fra 2016 vurderer forfatterne at bivirkningene ved langtidsbruk av melatonin kun er milde for de fleste subgrupper (7). Forfatterne argumenterer også for at bivirkningsprofilen til melatonin bør sammenliknes med bivirkningsprofilen til medikamentelle alternativer til melatonin når det brukes som et hypnotikum, anxiolytikum, analgetikum eller som et antiinflammatorisk agens (7). I og med at behandlingsalternativene da kan være benzodiazepiner, opioider, NSAIDs og glukokortikoider, kan beskrevne bivirkninger av melatonin framstå som beskjedne i forhold.

En nylig publisert systematisk oversiktsartikkel om bivirkninger av melatonin fremholder at bivirkninger rapportert i kliniske studier generelt er sjeldne, milde eller moderate i alvorlighetsgrad og selvbegrensende (8). Fremdeles mangler studier av langtidsbruk av melatonin. Muligheten for at klinisk signifikante bivirkninger kan oppstå etter langtidsbruk kan derfor ikke avskrives helt, men per i dag foreligger det ingen dokumentasjon som antyder dette (8).

OPPSUMMERING
Generelt anbefales i første rekke ikke-medikamentelle tiltak ved søvnvansker. Det foreligger ikke god dokumentasjon for langtidsbehandling med melatonin, eller med doseringer utover angitt dosering.

Behandling med melatonin (Circadin) ut over 13 uker og i doser over 2 mg er i henhold til godkjent norsk preparatomtale forskrivning utenfor godkjent indikasjon/dosering. Behandlende lege har full anledning til dette, men påtar seg et særlig ansvar både faglig og juridisk. RELIS anbefaler jevnlig vurdering av effekt og bivirkninger ved slik behandling.

1. Roland PDH, Frost J. Medikamentell behandling av insomni. Utposten 2018; 47(7/8): 44-6.
2. Bjorvatn B, Sivertsen B et al. Nasjonal anbefaling for utredning og behandling av insomni. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. (https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno).
3. RELIS database 2019; spm.nr. 11875, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
4. RELIS database 2016; spm.nr. 5818, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Circadin. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 19. desember 2019).
6. Circadin. Q&A. www.circadin.com/ (Lest: 19. desember 2019).
7. Andersen LP, Gögenur I et al. The Safety of Melatonin in Humans. Clin Drug Investig 2016; 36(3): 169-75.
8. Besag FMC, Vasey MJ et al. Adverse Events Associated with Melatonin for the Treatment of Primary or Secondary Sleep Disorders: A Systematic Review. CNS Drugs 2019; 33(12): 1167-1186.