Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Maks døgndose av lisdeksamfetamin og kombinasjon med bupropion



Fråga: En lege spør angående en ung pasient med ADHD som bruker 70 mg lisdeksamfetamin (Aduvanz) med noe effekt, men ikke tilstrekkelig. Pasienten opplever at virkningen går ut på tidlig ettermiddag. Legen lurer på om det finnes dokumentasjon for å gå utover anbefalt døgndose eller eventuelt dosere legemiddelet to ganger daglig?

I tillegg opplever pasienten seg deprimert. Legen lurer på hvordan det er å kombinere lisdeksamfetamin (Aduvanz) med bupropion (Wellbutrin) for behandling av depresjon og eventuelt forsterket effekt på ADHD-symptomer?

Svar:
Bruk av lisdeksamfetamin ut over vanlig dosering
I preparatomtalen er maksimal døgndose for lisdeksamfetamin (Aduvanz) oppgitt til 70 mg én gang daglig. Bruk av høyere doser er ikke undersøkt (1).

Lisdeksamfetamin er et inaktivt prodrug som blir hydrolysert til den aktive komponenten deksamfetamin. Maksimal anbefalt døgndose for deksamfetamin er 40 mg per døgn. Lisdeksamfetamin 70 mg kapsel tilsvarer 20,8 mg deksamfetamin, som altså er under maksimal anbefalt døgndose for deksamfetamin. Teoretisk sett foreligger ingen klar grunn til at lisdeksamfetamin ikke kan doseres like høyt som tilsvarende doser av deksamfetamin (2).

Siden preparatet bare er godkjent i doser opp til 70 mg i døgnet og høyere doser ikke er utprøvd med hensyn til effekt, bivirkninger og virkningens lengde, har RELIS tidligere likevel konkludert med at forskrivning av høyere doser bare bør skje etter grundig nytte-risiko-vurdering i spesielle tilfeller, der det ikke finnes alternativ behandling (2). I en nyere RELIS-utredning ble det heller ikke funnet dokumentasjon på nytte og sikkerhet ved bruk av lisdeksamfetamin i doser ut over 70 mg én gang daglig (3).

Dosering av lisdeksamfetamin flere ganger daglig
Preparatomtalen for Aduvanz (lisdeksamfetamin) angir at det i kliniske studier ble funnet at effekten av legemiddelet vedvarte i 14 timer etter dosering hos voksne, etter inntak av Aduvanz en gang daglig om morgenen (1).

RELIS har tidligere fått spørsmål om muligheten for å legge til en ettermiddagsdose av lisdeksamfetamin ved kortvarig effekt av morgendosen. Konklusjonen var at ettermiddagsdoser av lisdeksamfetamin bør unngås grunnet fare for søvnløshet (4). Preparatomtalen for Aduvanz opplyser også om fare for søvnløshet ved inntak av ettermiddagsdoser (1).

RELIS har tidligere nevnt muligheten for å legge til en liten dose hurtigvirkende deksamfetamin ved kortvarig effekt av lisdeksamfetamin. Det presiseres at man i så tilfelle bør passe på at man ikke overstiger maksimalt anbefalt døgndose av deksamfetamin (4, 5). Attentin er et slikt preparat med korttidsvirkende deksamfetamin, som i Norge er forhåndsgodkjent til bruk hos barn.

En RELIS-artikkel fra 2017 omhandler tiltak ved kortvarig effekt av ulike sentralstimulerende medikamenter, og det vises til denne for andre mulige tiltak ved kortvarig effekt av lisdeksamfetamin (5).


Kombinasjon av lisdeksamfetamin og bupropion
Vi har ikke funnet omtalt bruk av lisdeksamfetamin og bupropion (Wellbutrin) i kombinasjon ved ADHD. En slik kombinasjon er heller ikke omtalt i norske retningslinjer (6, 7). Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) angir at bupropion i studier har vist noe effekt ved ADHD og at det nevnes i europeiske retningslinjer som et alternativ for voksne med ADHD som ikke kan/vil bruke sentralstimulerende midler (7).

NEL omtaler bruk av sentralstimulerende midler og atomoksetin ved samtidig depresjon og anbefaler at depresjonen er optimalt behandlet før oppstart av slike legemidler. De anbefaler at sentralstimulerende midler eller atomoksetin gis med forsiktighet til deprimerte pasienter, ved alvorlig angstlidelse eller pågående selvmordstanker, da det finnes en risiko for forverring av tilstandene (7).

Preparatomtalen til Wellbutrin (bupropion) oppgir at det må utvises forsiktighet ved bruk av bupropion til pasienter som samtidig bruker andre legemidler kjent for å senke krampeterskelen, deriblant stimulerende legemidler. Hypertensjon er også rapportert hos pasienter som får bupropion, og det anbefales at blodtrykk måles før og etter oppstart av behandling (8). Teoretisk sett kan farmakodynamiske interaksjoner (økt risiko for bivirkninger) oppstå ved samtidig bruk av bupropion og lisdeksamfetamin, men vi finner ikke at slike interaksjoner er rapportert.

Det er rapportert om ett tilfelle med kramper og ett tilfelle med akutt hjerteinfarkt ved samtidig bruk av bupropion og metylfenidat. I tilfellet med akutt hjerteinfarkt brukte pasienten også erytromycin, som ble vurdert å ha innvirket på utfallet (9).


KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon på nytte og sikkerhet ved bruk av lisdeksamfetamin i doser over 70 mg daglig eller dosering flere ganger daglig. Siden slik dosering ikke er utprøvd med hensyn til effekt, bivirkninger og virkningens lengde, bør slik forskrivning bare skje etter grundig nytte-risiko-vurdering. Tillegg av korttidsvirkende deksamfetamin er eventuelt ett av flere mulige tiltak ved kortvarig effekt av lisdeksamfetamin.

Lisdeksamfetamin kan potensielt forverre en underliggende depresjon. Kombinasjon av bupropion og lisdeksamfetamin ved ADHD er ikke omtalt i litteraturen, men det foreligger i teorien en økt risiko for bivirkninger ved samtidig bruk.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. juli 2018).
  2. Eek AK, Westergren T. Maksdose av lisdeksamfetamin. https://relis.no/content/4739/ (Publisert: 10. juni 2016)
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 7715, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2018; spm.nr. 7173, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  5. Holmen LB, Jahnsen JA. Tiltak ved kortvarig effekt av sentralstimulerende medikamenter. www.relis.no (Publisert: 30. november 2017).
  6. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd/ (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. ADHD/Hyperkinetiske forstyrrelser hos voksne. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2019).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin Retard. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. oktober 2017).
  9. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 14. januar 2020).