Behandling av sen dumping etter gastrisk bypass
Fråga: Henvendelse fra sykehuslege vedrørende behandling av sen dumping med hypoglykemi, i etterkant av gastrisk bypass-operasjon. To av pasientene med uttalte problemer opplever betydelig bedring etter oppstart med Mysimba (bupropion+naltrekson). Legen spør etter dokumentasjon på en slik effekt, og om dette kan forklares rent farmakologisk?
Svar: Patofysiologi ved dumpingsyndrom Dumpingsyndrom etter gastrisk bypass-kirurgi er kjent, men de patofysiologiske mekanismene er fortsatt ikke fullstendig forstått. Dumpingsyndrom deles inn i tidlig og sen dumping, som involverer ulike mekansimer og transmittorsubstanser i både hormon- og nervesystemet. Pasienter med sent dumpingsyndrom kan også ha tidlig dumpingsyndrom (1-3).
Tidlig dumping oppstår 30-60 minutter postprandialt og inkluderer både systemiske og abdominale symptomer. Dette antas å skyldes hurtig passasje av næring og væskeskifte til tarmen med påfølgende tarmdistensjon, fall i plasmavolum, hypersekresjon av GI-hormoner og autonom dysregulering. Vasoaktive substanser, bradykinin, serotonin, noradrenalin og inkretiner er blant substansene som nevnes å kunne bidra til symptombildet ved tidlig dumping (1-3).
Sen dumping karakteriseres av symptomer som oppstår 1-3 timer postprandialt som følge av hyperinsulinemisk eller reaktiv hypoglykemi. Dette antas at skyldes rask absorpsjon av karbohydrater/glukose i tynntarmen og endret inkretinrespons (spesielt GLP-1), som induserer en økt insulinrespons og påfølgende hypoglykemi (1-3).
Behandling av sen dumping etter fedmekirurgi
Behandlingsanbefalinger for pasienter som har problemer med dumping består først og fremst av diett-anbefalinger, blant annet unngå mat som utløser symptomer (raske karbohydrater) eller redusere mengden mat ved hvert måltid. Det finnes også legemidler som virker på de patofysiologiske mekanismene relatert til dumping (1-3).
Akarbose reduserer fordøyelseshastigheten av karbohydrater i tynntarmen, og reduserer dermed risikoen for hypoglykemisk reaksjon ved sen dumping. Somatostatin-analoger er effektive alternativ for pasienter som enten ikke har tilstrekkelig effekt eller ikke tolerer diett-endringer og/eller akarbose-behandling. Somatostatin-analoger motvirker dumping ved å forsinke tømming av magesekk, forsinke passering gjennom tynntarm, hemme frigjøring av GI-hormoner, hemme insulinsekresjon og hemme vasodilatasjon etter inntatt måltid. Legemiddel som virker ved å hemme kalsiumindusert insulinfrigjøring (diazoksid, nifedipin, verapamil) har også vært forsøkt hos enkelte (1-3).
Lokaltvirkende opioider (loperamid, opiumtinktur) mot diaré, dopaminantagonister mot kvalme og bruk av antikolinergika som motilitetsregulerende nevnes av enkelte som symptomlindrende behandling (2), men vi kan ikke finne at bupropion/naltrekson er utprøvd mot dumping.
Informasjon om Mysimba
Naltrekson og bupropion, kombinert i en depottablett, har hatt markedsføringstillatelse i Europa siden våren 2015 under handelsnavnet Mysimba. Hver tablett inneholder 7,2 mg naltrekson og 78 mg bupropion. Bupropion er en dopamin- og noradrenalin reopptakshemmer som fra før brukes ved depresjon og røykeavvenning. Naltrekson er en opioidreseptor-antagonist som i doseområdet 50 mg per dag brukes i behandling av alkohol- eller opioidavhengighet. Bupropion og naltrekson i kombinasjon antas å påvirke sentrale mekanismer som kontrollerer matinntak, belønningsrespons knyttet til matinntak og appetitt, selv om de nøyaktige nevrokjemiske appetittundertrykkende effektene av legemidlet ikke er klarlagte (4).
Bupropion har både psykiske og nevrologiske bivirkninger, i tillegg til en kjent pressor-effekt (hypertensjon) (4). Effektene av naltrekson er i liten grad undersøkt, og selv de antagonistiske effektene på opioidreseptorene er i liten grad kjent. Det er vist at naltrekson kan gi økning av endokrine substanser som ACTH og kortisol, men eventuelle effekter på GI-hormoner er ikke studert (5).
Naltrekson brukt i lave doser (LDN) hevdes av flere leger og pasienter å ha svært god effekt mot en rekke sykdommer, spesielt har interessen vært stor når det gjelder autoimmune sykdommer. Tilgjengelig forskning er for begrenset til å slå fast om LDN har effekt eller ikke (4).
Bruk av depotpreparater som Mysimba, til pasienter som er gastrisk bypass-opererte kan medføre endret og uforutsigbar legemiddeleffekt, sammenlignet med hos pasienter med intakt fordøyelseskanal. Dette kommer både av at pH i magesekken øker etter gastrisk bypass, noe som kan medføre endret oppløsning av legemidlet, men også at den kortere transittiden kan redusere muligheten til å utnytte depoteffekten. På bakgrunn av dette frarådes generelt slike formuleringer til pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi (6).
VURDERING
Hvorfor de to pasientene opplever effekt av Mysimba mot sen dumping kan ikke forklares ut fra kjent farmakologi og er ikke dokumentert i faglitteratur. En mulig forklaring er at pasientene etterlever diett-anbefalingene bedre etter oppstart med Mysimba, og en annen er at bupropion og/eller naltrekson påvirker noen av de patofysiologiske prosessene i dumping. I hvilken grad depoteffekten av Mysimba er endret hos pasientene er også usikkert.
- van Beek AP, Emous M, Laville M, Tack J. Dumping syndrome after esophageal, gastric or bariatric surgery: pathophysiology, diagnosis, and management. Obes Rev. 2017;18(1):68–85. doi:10.1111/obr.12467
- Berg P, McCallum R. Dumping syndrome: a review of the current concepts of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Dig Dis Sci 2016; 61(1): 11-8.
- Mala T, Hewitt S et al. Dumpingsyndrom etter kirurgi på magesekken. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 137-41.
- Widnes SF, Jahnsen JA. Legemidler til vektreduksjon – mer til besvær enn til glede. www.relis.no (Publisert: 29. mai 2018).
- McEvoy GK, editor. Naltrexone. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 11. februar 2020)
- Roland PDH, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(2): 31-2.