NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra gabapentin til amitriptylin



Fråga: En pasient bruker gabapentin (Neurontin) 1500 mg daglig mot smerter. Behandlingen har pågått i ca. 2 måneder, men skal nå avsluttes grunnet bivirkninger. Pasienten skal seponere gabapentin gradvis og starte opp ny behandling med amitriptylin (Sarotex). Hvordan kan dette byttet gjennomføres mest mulig effektivt? Finnes det noen anbefalinger på hvor lang tid pasienten bør bruke på nedtrapping av gabapentin med smerter som indikasjon?

Sammanfattning: Det er ikke funnet en etablert byttestrategi mellom gabapentin og pregabalin, men gradvis seponering av gabapentin og oppstart av amitriptylin, som beskrevet i det aktuelle tilfellet, synes fornuftig. Ulike fremgangsmåter med ulik grad av nedtrapping er funnet for gabapentin. Hvor raskt nedtrappingen bør skje, bør ta utgangspunkt i hvor plagsomme bivirkningene til pasienten, eventuelle seponeringsreaksjoner og bør diskuteres med behandlende lege. For opptitrering av amitriptylin vises til preparatomtale.

Svar: Vi har ved søk ikke funnet en etablert byttestrategi mellom gabapentin og amitriptylin. Ifølge preparatomtalen anbefales det at gabapentin seponeres gradvis over minst én uke, uavhengig av indikasjon (1a). I Norsk legemiddelhåndbok anbefales det at døgndosen reduseres med 100 til 300 mg ukentlig, avhengig av størrelsen til døgndosen (2). Ifølge en tidligere RELIS-utredning anbefales gradvis nedtrapping av gabapentin primært for å minimere risiko for kramper hos pasienter med epilepsi. Det er uavklart om dette også er nødvendig for pasienter som får legemidlet for indikasjoner uten krampeproblematikk (3).<br><br>I en britisk retningslinje gis anbefalinger for bytte fra gabapentin til duloksetin. I dette tilfellet anbefales krysstitrering der gabapentin reduseres med 300 mg hver 4. dag samtidig med opptitrering av duloksetin (4). <br><br>RELIS har tidligere undersøkt bytte fra gabapentin til pregabalin, og konkluderte i den forbindelse med at det ikke foreligger en etablert byttestrategi mellom disse legemidlene. Det ble åpnet for en brå overgang under tett klinisk oppfølging. Generelt gir krysstitrering lav risiko for seponeringssymptomer, men økt risiko for underbehandling og smerter i overgangsfasen mellom de to legemidlene (3). <br><br>Når det gjelder oppstart av amitriptylin, anbefales det i preparatomtalen at pasienten titreres individuelt til dosen som gir tilstrekkelig smertelindring med tolerable bivirkninger (1b). Anbefalt dose er 25-75 mg daglig. Startdosen angis at bør være 10-25 mg om kvelden, og at dosen deretter kan økes med 10-25 mg hver 3.-7. dag, dersom det tolereres. Dosen kan tas 1 gang daglig, eller fordeles på 2 doser. Smertelindrende effekt ses vanligvis etter 2-4 ukers behandling (1b). <br><br>Det er ved søk ikke funnet at det foreligger noen interaksjoner mellom gabapentin og amitriptylin (5, 6).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Neurontin. (Sist oppdatert: 26. april 2019). b) Sarotex. (Sist oppdatert: 6. desember 2019). https://www.legemiddelsok.no/
  2. Norsk legemiddelhåndbok. Tabell 1. Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering.
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 7576, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. NHS Mid Essex Locality. Neuropathic pain. (Sist oppdatert: Mars 2017)https://midessexccg.nhs.uk/about-us/the-library/medicines-management/clinical-pathways-and-medication-guidelines-1/chapter-4-central-nervous-system-2/172-pain-management-of-neuropathic-pain-sep-2009-1/file
  5. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 20. mai 2020).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 25. mai 2020).