Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amitriptylin og duloksetin



Fråga: Lege har ein pasient med kronisk smerteproblematikk. Har fibromyalgi samt artrose. Har brukt tramadol over fleire år. Låg dose, men ikkje klart seg utan. Ser nå at ho framleis har mykje plager, samt teikn på abstinenser dersom ho ikkje tek tramadol. Har derfor plan om å trappe ned og seponere. Ho har brukt Sarotex (amitriptylin) 25-50 mg kveld. Vurderer å prøve Cymbalta (duloksetin). Lurte i denne forbindelse på om ein må seponere Sarotex heilt, eller er det muleg å kombinere desse to? Eller vil det berre gje ho meir bivirkninger og plager?

Sammanfattning: Amitriptylin og duloksetin kan kombineres i visse doser.

Svar: Å kombinerer amitriptylin og duloksetin anbefales ikke når dosen av amitriptylin er større eller lik 75 mg daglig ifølge en norsk interaksjonskilde (1). Interaksjonsdatabasen til Lægemiddelstyrelsen i Danmark finner til sammenlikning ingen interaksjon mellom de to legemidlene (2). Duloksetin hemmer i vanlig startdose både serotonin og noradrenalin, og har dermed overlappende virkningsmekanisme med amitriptylin (3). Dette tilsier at man er oppmerksom på farmakodynamiske (doseavhengige) interaksjoner på grunn av for kraftige serotonerge eller noradrenerge effekter. Kroniske smertepasienter har nok forsøkt kombinasjonen, og ifølge en engelsk informasjon til pasienter kan de erfare døsighet når dosen av duloksetin er over 60 mg i kombinasjon med amitriptylin over 50 mg (4).

Amitriptylin har en gjennomsnittlig halveringstid på 25 timer (inntil 40 timer), og dermed 5 døgn før legemiddelet er ute av kroppen (5). Den aktive metabolitten nortriptylin har en gjennomsnittlig halveringstid på 26 timer (inntil 90 timer) (5), slik at en må regne med ytterligere noen døgn før den er ute av kroppen. Forslag til praktisk seponering av de respektive legemidlene finner du i Norsk legemiddelhåndbok (6). Pasienten vil sannsynligvis få seponeringsreaksjoner (abstinens) når tramadol trappes ned, og må informeres om at dette vanligvis er forbigående.

Konklusjon Det er mulig å kombinere duloksetin og amitriptylin for kronisk smerte, evt forbigående under opptrapping av førstnevnte. På grunn av risiko for interaksjoner, både farmakokinetiske og –dynamiske, er doser og pasientens toleranse avgjørende.

Referenser:
  1. Interaksjonsanalyse. https://www.felleskatalogen.no/medisin/interaksjon. Besøkt 22. mai 2020.
  2. Interkasjonsdatabasen.dk. http://www.interaktionsdatabasen.dk/SearchResult.aspx?pids=0eb904b5-332e-4ea5-8767-a8d5a5e0275b,64c413f5-6f9a-4872-a352-bf90a7add35a. Besøkt 22. mai 2020.
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L5.3 Antidepressiva. https://www.legemiddelhandboka.no/L5.3/Antidepressiva. Besøkt 22. mai 2020.
  4. Duloxetine for Chronic Pain Relief. Patient Information Leaflet. Isle of Wight. NHS. https://www.iow.nhs.uk/Downloads/Patient%20Information%20Leaflets/Chronic%20pain%20relief%20-%20duloxetine%20for.pdf. Siste revidert april 2017. Besøkt 22. mai 2020.
  5. Felleskatalogen. Produktomtaler Sarotex/Noritren. https://www.felleskatalogen.no/ Besøkt 22. mai 2020.
  6. G27.10.1 Tabell 1: Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering. https://www.legemiddelhandboka.no/G27.10.1. Besøkt 22. mai 2020.