Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Stabilisering av bipolar liding ved samtidig ADHD



Fråga: Ein pasient med bipolar liding som no behandlast med lamotrigin (Lamictal), svingar likevel mellom å vere oppstemt og nedstemt i like stor grad. Det vurderast at det er behov for tilleggsbehandling eller byte av behandling for å stabilisere pasienten. Pasienten har frå før prøvd kvetiapin (Seroquel), men blei svært trøytt av denne. Pasienten har fått diagnostisert ADHD, men er ikkje medisinert for denne. Legen ønskjer hjelp til å vurdere følgjande strategiar for stabilisering:

  1. Byte frå Lamictal til litium. Er dette tilrådeleg eller finst det forholdsreglar som må takast med tanke på at pasienten har ADHD?
  2. Alternativt legge til valproinsyre (Orfiril) og redusere dosen av lamotrigin. Kor vanleg er denne kombinasjonen og kan det vere ein god strategi, dersom litium ikkje er mogleg?

Sammanfattning: Kunnskapsgrunnlaget for behandlingseffektar av bipolar liding hos vaksne pasientar som samstundes har ADHD er sparsamt. Kva som vil vere optimal behandling bør styrast utifrå generelle retningslinjer for bipolar liding. Det er ikkje særskilte forholdsreglar for behandling med litium til desse pasientane. Vi kan ikkje finne at valproinsyre og lamotrigin er ein vanleg kombinasjon ved bipolar liding, og eventuell samtidig bruk krev, som spørsmålsstillar påpeiker, nedjustering av lamotrigindosen.

Svar: ADHD som komorbiditet ved bipolar liding (eller vice versa) er ikkje uvanleg (~20 % av pasientane) (1, 2). Desse pasientane har gjerne eit meir komplisert forløp av dei bipolare plagene (fleire episodar med depresjon og mani og kortare tid mellom episodane), samanlikna med pasientar utan ADHD som komorbiditet (1-4).

Det finst nokre retningslinjer og oppsummeringsartiklar for behandling av pasientar med både bipolar liding og ADHD (2, 5), men kunnskapsgrunnlaget for behandlingseffektar hos vaksne er sparsamt (2-4). I hovudsak tilrådast det å behandle den bipolare lidinga først, noko som òg kan ha god effekt på somme av ADHD-symptoma. Så kan ein eventuelt vurdere behandling for ADHD-lidinga basert på eventuelle restsymptom, men først når den bipolare lidinga er stabilisert (2, 5).

Vi gjer merksam på at dei norske retningslinjene for bipolar liding oppgjev at personar som oppfyller diagnostiske kriterium for begge lidingane bør få tilbod om behandling av begge (6). Det kjem ikkje klart fram om den bipolare lidinga bør vere stabilisert før behandling mot ADHD igangsetjast, men det oppgjevast at legemiddel mot ADHD (sentralstimulerande) som oftast kan kombinerast med legemiddel mot bipolare lidingar utan større problem (6). I internasjonal litteratur rådast det til å vere merksam på eventuelle symptom på mani, dersom sentralstimulerande legemiddel skulle bli aktuelt (2, 5).

Dersom ein pasient med bipolar liding og ADHD ikkje får effekt av monoterapi med stemningsstabiliserande, tilrådast gjerne å legge til eit anna stemningsstabiliserande eller eit atypisk antipsykotikum (aripiprazol, olanzapin, kvetiapin, risperidon, ziprasidon) (2, 5). Kva som eventuelt vil vere ein optimal kombinasjon av stemningsstabiliserande er ikkje avklart, og vi tilrår å følgje generelle retningslinjer for behandling av bipolar liding (6, 7).

Vi kan ikkje finne at det er særskilte kontraindikasjonar eller forholdsreglar ved bruk av litium hos pasientar som samstundes har bipolar liding og ADHD. Bruk av litium til desse pasientane, anten som monoterapi eller i kombinasjon med anna behandling mot bipolar liding, nemnast òg i litteraturen (2-4). To av studiane finn at desse pasientane ikkje alltid får tilfredsstillande effekt av stemningsstabiliserande behandling, men at valproinsyre moglegvis har betre effekt enn litium (3, 4). Studiane inkluderte høvesvis 29 og 30 pasientar med kombinasjonen bipolar liding/ADHD, slik at det følgjer ein stor usikkerheit med desse resultata.

Vi kan ikkje finne at kombinasjonen av lamotrigin og valproinsyre framgår som ein tilrådd kombinasjonsbehandling av bipolar liding, der det er snakk om blanda mani og depresjon, verken i akutt eller stabil fase (6-8). Vi har funne ein eldre kasus-serie der 39 pasientar med bipolar liding fekk denne kombinasjonen, med relativt god effekt (9), men det er vanskeleg å vurdere kor vanleg denne er i klinisk praksis. Vi er kjend med at kombinasjonen omtalast i preparatomtalen til lamotrigin (10). Ved oppstart av valproinsyre hos ein pasient som bruker lamotrigin, tilrådast det å nedjustere lamotrigindosen, for å unngå toksiske effektar (10, 11).

Referenser:
  1. Suppes T. Bipolar disorder in adults: Clinical features. Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. januar 2020).
  2. Asherson P, Young AH et al. Differential diagnosis, comorbidity, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in relation to bipolar disorder or borderline personality disorder in adults. Curr Med Res Opin 2014; 30(8): 1657-72.
  3. Jhanda S, Malhotra S et al. Relationship between bipolar disorder and attention deficit hyperkinetic disorder: An exploratory study. Asian J Psychiatr 2018; 35: 101-8.
  4. Torres I, Gómez N et al. Bipolar disorder with comorbid attention-deficit and hyperactivity disorder. Main clinical features and clues for an accurate diagnosis. Acta Psychiatr Scand 2015; 132(5): 389-99.
  5. BMJ Best Practice: Attention deficit hyperactivity disorder in adults. Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/814/treatment-algorithm (Lest: 12. august 2020).
  6. Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar. Helsedirektoratet, 2012. https://www.helsedirektoratet.no/ (Lest: 12. august 2020).
  7. BMJ Best Practice: Bipolar disorder in adults. Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/488/treatment-algorithm (Lest: 12. august 2020).
  8. Post RM. Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment. Version 57.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. november 2019).
  9. Redmond JR, Jamison KL et al. Lamotrigine combined with divalproex or lithium for bipolar disorder: a case series. CNS Spectr 2006; 11(12): 915-8.
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. mars 2020).
  11. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 12. august 2020).