Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Trippelbehandling mot ADHD



Fråga: Lege har en voksen pasient med ADHD og søvnvansker. Ikke utredet for narkolepsi. Behandles med lisdeksamfetamin (Aduvanz) 50 mg, men uten optimal effekt. Blir veldig trøtt og sliten når effekten avtar i 14-tiden. Serumkonsentrasjon av lisdeksamfetamin er i referanseområdet.

Pasienten har også begynt med deksamfetamin (Attentin) 5-10 mg ved behov på ettermiddag, men uten sikker effekt. Har tidligere prøvd metylfenidat (både Ritalin og Concerta) uten effekt. Pasienten ønsker nå å prøve atomoksetin (Strattera) i tillegg til lisdeksamfetamin og eventuelt deksamfetamin. Kan pasienten behandles med tre preparater mot ADHD, og er dette hensiktsmessig?

Sammanfattning: Førstevalgsbehandlingen av ADHD hos voksne er monoterapi med et sentralstimulerende middel. Ved utilstrekkelig effekt anbefales skifte til atomoksetin. Dersom bytte til atomoksetin monoterapi ikke er aktuelt eller har tilstrekkelig effekt, kan man forsøke kombinasjonen lisdeksamfetamin og atomoksetin, selv om det er begrenset evidens for dette. Å bruke deksamfetamin i tillegg vurderes som mindre hensiktsmessig. Pasienten bør følges tett både henblikk på effekt og bivirkninger.

Svar: Monoterapi
Førstevalgsbehandling av ADHD er monoterapi med et sentralstimulerende middel, dvs. metylfenidat, deksamfetamin eller lisdeksamfetamin(1-3). Alle disse preparatene har vist seg å ha god effekt på hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhet. Metylfenidat har også effekt på eksekutive dysfunksjoner som impulskontroll, korttidshukommelse og vedvarende oppmerksomhet (4).

Korttids- og langtidsvirkende formuleringer av sentralstimulerende midler ser ut til å ha tilsvarende effekt (2, 4). Valg av preparat og formulering bør tilpasses den enkelte pasient.

Atomoksetin, et ikke-sentralstimulerende middel, har også vist seg å ha god effekt mot ADHD (4). Det blir anbefalt at man skifter til atomoksetin ved utilstrekkelig effekt av lisdeksamfetamin/deksamfetamin eller metylfenidat, eller hvis pasienten ikke tåler disse legemidlene (2, 3). Det tar noe tid før effekten av atomoksetin inntrer, og startdosen bør opprettholdes i minst 1 uke før titrering til høyere dose (5).

Kombinasjonsbehandling
RELIS har tidligere omtalt kombinasjonsbehandling av sentralstimulantia ved ADHD hos voksne (6). Det ble konkludert at kombinasjonsbehandling av ADHD med ulike sentralstimulantia er mangelfullt undersøkt, og at monoterapi med legemidler derfor bør foretrekkes. Kombinasjonsbehandling med ulike sentralstimulantia er likevel ikke kontraindisert og RELIS er kjent med at dette gjøres i praksis.

En skotsk retningslinje angir at ved utilstrekkelig effekt av monoterapi, blir et sentralstimulerende middel noen ganger kombinert med atomoksetin i klinisk praksis, selv om det er begrenset evidens for dette (7, 8).

Man skal være oppmerksom på at kombinasjonsbehandling øker risikoen for bivirkninger.

Den norske retningslinjen angir for øvrig at det ofte vil være behov for flere behandlingstiltak samtidig (1). Ikke-farmakologiske tiltak kan altså også være nødvendige.

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. ADHD – Nasjonal faglig retningslinje. (Utgitt: 29. februar 2016, sist oppdatert: 13. juni 2018).
  2. Brent D, Bukstein O, et al. Approach to treating attention deficit hyperactivity disorder in adults. Version 8.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. februar 2020).
  3. National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management - NICE guideline NG87 (Utgitt: 14. mars 2018, sist oppdatert: 13. september 2019).
  4. De Creszenso F, Cortese S, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatment of adults with ADHD: a meta-review. Evid Based Ment Health. 2017; 20(1): 4-11.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 01. april 2016).
  6. RELIS database 2017; spm.nr. 6614, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. Royal College of Psychiatrists in Scotland. ADHD in adults: good practice guidelines. https://www.rcpsych.ac.uk/ (Utgitt: 2017).
  8. Clemow DB, Mason OW, et al. Atomoxetine monotherapy compared with combination therapy for the treatment of ADHD: a retrospective chart review study. Expert Rev Neurother. 2015; 15(11): 1353-66.