Frågedatum: 2020-08-25

RELIS database 2020; id.nr. 14311, RELIS Vest

SSRI etter gastrisk sleeve-operasjon

Fråga: Lege spør vedrørende en pasient som har gjennomgått gastrisk sleeve-operasjon og som har behov for antidepressiv behandling. Lege vurderer at det er aktuelt med et SSRI, som sertralin. Er det spesielle forholdsregler eller risiko med tanke på oppstart med SSRI til pasienter som har gjennomgått gastrisk sleeve-operasjon? Legen er spesielt opptatt av at en ikke utsetter pasienten for unødvendig risiko.

Sammanfattning: Det foreligger ikke studier som spesifikt undersøker effekten av gastrisk sleeve på effekt eller farmakokinetikk for sertralin eller andre SSRI, men vi kan ikke se at det foreligger noen grunn til å fraråde behandling med et SSRI, som for eksempel sertralin, når det foreligger klar indikasjon for behandling. Behandlingen bør styres etter klinisk respons, og serumkonsentrasjonsmålinger kan brukes som hjelpemiddel.

Svar: Effekt av fedmekirugi på behandling med psykofarmaka er i liten grad undersøkt, og omtales ikke i internasjonale retningslinjer for behandling av pasienter som gjennomgått fedmekirurgi. Likevel har man sett at mer enn en tredjedel av pasientene som gjennomgått slik kirurgi bruker psykofarmaka, og nesten halvparten av disse bruker antidepressiva (1).

Det foreligger ingen data på biotilgjengelighet av ulike psykofarmaka, inkludert antidepressiva, etter gastrisk sleeve-operasjon og gastrisk banding. Dette er mer restriktive prosedyrer sammenlignet med gastrisk bypass, og man kan anta at legemiddelbehandling i mindre grad påvirkes etter slike inngrep, men det foreligger altså ikke dokumentasjon på dette (1).

Noen få, og små, studier har undersøkt endring i farmakokinetikken til SSRI'er etter gastrisk bypass-kirurgi. I alle disse studiene fikk pasientene lavere AUC og Cmax, enten sammenlignet med før operasjonen eller sammenlignet med ikke-opererte kontroller (2-4). I én av disse studiene hadde AUC og Cmax gått tilbake til og delvis over utgangsverdier ved 6 og 12 måneder etter operasjonen (4). Forfatterne anbefaler at pasientgruppen følges tett med tanke på effekt og eventuelle bivirkninger av legemiddelbehandlingen i tiden etter kirurgi (4).

RELIS har nylig fått spørsmål om legemiddeleffekter etter gastrisk sleeve og gastrisk bypass (5). Her konstaterer man at kun et fåtall legemidler er undersøkt med tanke på effekten som fedmekirurgi kan ha på deres farmakokinetikk og effekt. Det typiske etter gastrisk bypass og gastrisk sleeve-operasjon generelt er økt Cmax og nedsatt Tmax de første ukene-månedene etter operasjonen. Det virker som dette gjelder for mange (de fleste) legemidler i slike studier. Det skyldes nok raskere tømmehastighet av «magesekk» (det som er igjen av denne). Det ser ut til at man ikke ser noen stor forskjell mellom de to prosedyrene (bypass og sleeve) med tanke på legemiddelopptaket, men her er grunnlaget svært sparsommelig. De fleste studier som er gjort er gjennomført på bypass-pasienter (5).

Etter fedmekirurgi skal en være spesielt oppmerksom på blant annet (5): - legemidler som krever lav pH for å bli tatt opp (gastrisk bypass og gastrisk sleeve-operasjon gir økt pH i magesekken) - legemidler som gjennomgår enterohepatisk resirkulering (gjelder bypass; gallen utskilles da mye lenger ned i tarmen enn normalt)

- legemidler med høy fettløselighet
- unngå bruk av NSAIDs, salisylater og kortikosteroider om mulig
- unngå depot, modifisert frisetting og enterotabletter om mulig
- monitorere serumkonsentrasjonsmålinger før og etter kirurgi
- være oppmerksom på legemidler med smalt terapeutisk vindu

Det er postulert at overvektige har lavere aktivitet av enkelte CYP-enzymer. Teorien er at etter fedmekirurgi (på grunn av vektnedgangen, som hos mange er drastisk) vil disse enzymene igjen øke sin aktivitet, og innen et år vil de ha kommet opp i et «normalt» nivå. Vekttap kan gi økt aktivitet i CYP3A4 og CYP2C19, og har kanskje mindre effekt på CYP2D6 og CYP1A2, men dette er ikke godt nok dokumentert (5).

Sertralin metaboliseres via flere ulike veier, inkludert CYP3A4 og CYP2C19 (6). Det er likevel usikkert om dette i praksis vil kunne gi økt metabolisme av sertralin ved vekttap. Blant SSRIene blir citalopram og escitalopram også metabolisert via CYP3A4 og CYP2C19, mens fluoksetin, fluvoksamin og paroksetin metaboliseres av CYP2D6 eller via andre mekanismer (7).

1. Bland CM, Miller A, et al. Long-term pharmacotherapy considerations in the bariatric surgery patient. Am J Health Syst Pharm 2016; 73(16): 1230–42.
2. Roerig JL, Steffen K, et al. Preliminary comparison of sertraline levels in postbariatric surgery patients versus matched nonsurgical cohort. Surg Obes Relat Dis 2012; 8(1): 62-6.
3. Marzinke MA, Petrides AK et al. Decreased escitalopram concentrations post-roux-en-Y gastric bypass surgery. Ther Drug Monit 2015; 37(3): 408-12.
4. Hamad GG, Helsel JC et al. The effect of gastric bypass on the pharmacokinetics of serotonin reuptake inhibitors. Am J Psychiatry 2012; 169(3): 256-63.
5. RELIS database 2020; spm.nr. 13067, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2019).
7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Citalopram, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin. http://legemiddelhandboka.no/ (Lest: 25. august 2020).