Naltrekson/bupropion for vektreduksjon hos eldre pasient
Fråga: Lege spør vedrørende en pasient i 70-årene med kjent depresjon, fibromyalgi, sarkoidose, KOLS og artrose i kne. Problem med vektoppgang, og har vansker med å gå ned i vekt etter oppstart av prednisolon 5 mg x 1 på grunn av sarkoidosen. Utfordrende å øke fysisk aktivitet på grunn av artrose i kne. Pasienten prøver nå å være flink med kostholdet, men ønsket også å prøve naltrekson/bupropion (Mysimba) som hjelp til vektreduksjon. Etter at pasienten startet med naltrekson/bupropion for knapt 2 måneder siden er det oppnådd en vektreduksjon på ca 4 % av utgangsvekten, og KMI er over 31, tilsvarende fedme. Pasienten har ikke hatt bivirkninger, og blodprøver viser normal nyrefunksjon samt normale leverprøver.
Medikamenter: pantoprazol (Somac), B-vitaminer (TrioBe), kalsium/D-vitamin (Calcigran forte), alendronsyre (Fosamax), atorvastatin, prednisolon, aripiprazol (Abilify), escitalopram (Cipralex), budesonid/formoterol (Symbicort mite turbohaler), Aklidinium (Eklira Genuair). I tillegg naltrekson/bupropion (Mysimba) i anbefalt dosering.
I felleskatalogen står at Mysimba skal brukes med forsiktighet hos eldre >65 år og at det ikke anbefales til eldre >75 år. Spørsmålet er om pasienten kan fortsette å bruke medikamentet etter fylte 75 år, eller om det er andre medikamenter som er bedre egnet for vektreduksjon hos eldre?
Sammanfattning: Grunnen til at kombinasjonspreparatet naltrekson/bupropion ikke er anbefalt til pasienter over 75 år er mangel på studier, samt teoretisk økt risiko for aldersrelaterte bivirkninger og organpåvirkning. Den aktuelle pasienten har ingen slike bivirkninger eller organpåvirkning, og vi kan ikke se at 75 år må være en absolutt øvre aldersgrense for bruk i slike tilfeller. Vi kan imidlertid i utgangspunktet ikke anbefale noen medikamentell behandling av overvekt, med bakgrunn i negativ nytte-skade-balanse, uavhengig av pasientens alder. I det aktuelle tilfellet foreligger det i tillegg potensiale for interaksjoner med pasientens øvrige legemidler.
Svar: I det aktuelle tilfellet er det flere forhold å ta hensyn til, inkludert pasientens alder, samtidige sykdommer, samtidige legemidler og dermed risiko for interaksjon med naltrekson/bupropion. Svaret er delt opp med tanke på disse ulike forholdene. Innledningsvis bør det også nevnes at det i preparatomtalen er angitt at behandlingen med Mysimba bør seponeres etter 16 uker hvis pasienten ikke har mistet minst 5 % av sin innledende kroppsvekt (1a). I det aktuelle tilfellet har pasienten mistet omtrent 4% av utgangsvekten etter ca. 8 uker, og videre behandling bør altså uansett vurderes ut fra vektnedgang etter 16 uker.
Bruk av naltrekson/bupropion hos eldre pasienter
Som spørsmålsstiller har sett omtales bruk hos eldre pasienter i preparatomtalen. Det er angitt at kliniske studier med naltrekson/bupropion ikke inneholdt tilstrekkelig antall forsøkspersoner over 65 år til å fastslå hvorvidt de responderte annerledes enn yngre forsøkspersoner. Eldre pasienter kan være mer følsomme overfor bivirkninger av naltrekson/bupropion i sentralnervesystemet (primært svimmelhet og tremor). Det er kjent at naltrekson/bupropion hovedsakelig utskilles gjennom nyrene, og risikoen for bivirkninger av naltrekson/bupropion kan være større hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, noe som er vanligere hos eldre personer. Derfor bør naltrekson/bupropion brukes med forsiktighet hos pasienter over 65 år og anbefales ikke hos pasienter over 75 år (1a).
Grunnen til at bruk av naltrekson/bupropion frarådes hos personer over 75 år er altså at man ikke har kliniske data, samt at det er større teoretisk risiko for bivirkninger, hovedsakelig på grunn av at mange pasienter i denne aldersgruppen har nedsatt nyrefunksjon. Den aktuelle pasienten har normal nyrefunksjon og har ikke opplevd bivirkninger, og såfremt disse forholdene holder frem skulle det etter vår vurdering ikke være noen grunn til å sette en absolutt grense for behandlingsslutt på 75 år. Viktigst i vurderingen av om behandlingen skal fortsettes hos den aktuelle pasienten er oppnådd behandlingseffekt etter 16 uker, utvikling av nyrefunksjon, samt forhold beskrevet i det følgende.
Alternative legemidler for vektreduksjon
Det foreligger tre legemidler med godkjent indikasjon for vektreduksjon på det norske markedet, orlistat (Xenical), naltrekson+bupropion (Mysimba) og liraglutid (Saxenda). Legemidlene har indikasjon i kombinasjon med kalorifattig diett og økt fysisk aktivitet (naltrexon+ bupropion og liraglutid) eller kun i kombinasjon med kalorifattig diett (orlistat), hos pasienter med fedme (kroppsmasseindeks (KMI) større eller lik 30 kg/m2) eller hos overvektige pasienter med vektrelaterte komorbiditeter (2).
I preparatomtalen for orlistat er det angitt at effekten ikke er undersøkt hos eldre (1b). For liraglutid er terapeutisk erfaring hos pasienter over 75 år begrenset, og bruk hos disse pasientene anbefales ikke (1c).
Vi har ved litteratursøk ikke funnet noen kilder som omtaler valg av behandling for vektreduksjon hos eldre pasienter. I oppslagsverket UpToDate oppgis det at monopreparater foretrekkes fremfor kombinasjonspreparater (som naltrekson+bupropion) hos pasienter der legemiddelbehandling mot overvekt er indisert, uten spesifisering av aldersgruppe. Videre angis at valg av legemiddel mot fedme bør tas med tanke på pasientens komorbiditeter, men også med hensyn til pasientens preferanser, bivirkninger, samt kostnader (3).
RELIS har tidligere vurdert at orlistat, naltrekson+bupropion og liraglutid som vektreduserende legemidler har negativ nytte-skade-balanse da legemidlene har bivirknings- og interaksjonsrisiko som ikke kan oppveies av et marginalt vekttap (2). Vi kan derfor ikke se at det finnes noe legemiddel til vektreduksjon hos eldre som er bedre egnet enn bupropion/naltrekson. I utgangspunktet kan vi altså ikke anbefale medikamentell behandling av overvekt, uavhengig av pasientens alder.
Naltrekson/bupropion og interaksjoner
Den aktuelle pasienten har flere samtidige sykdommer og bruker også flere andre legemidler. På grunn av at bupropion er et antidepressivum bør man være spesielt oppmerksom på bivirkninger av antidepressiva generelt, som forverring av depresjon etter oppstart, suicidale tanker, økt blodtrykk og puls, og monitorere for slike effekter (4).
Samtidig bruk av et SSRI, som escitalopram, medfører også additiv risiko for bivirkninger. I tillegg til ovenfor nevnte antidepressive bivirkninger, påpekes at både bupropion og escitalopram kan gi økt risiko for kramper hos enkelte pasienter (5).
I flere interaksjonsdatabaser (6-8), samt i preparatomtalen (1a) nevnes også additiv senking av krampeterskelen for naltrekson/bupropion sammen med både escitalopram, antipsykotika (som aripiprazol) og systemiske steroider (som prednisolon).
Vi finner også omtalt at bupropion hemmer metabolismen av aripiprazol via CYP2D6, og samtidig bruk kan altså medføre økt serumkonsentrasjon av aripiprazol (6, 8-10). I et par kilder anbefales å halvere aripiprazol-dosen ved samtidig bruk av potente CYP2D6-hemmere som bupropion (6, 9).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Mysimba, b: Xenical Orifarm, c: Saxenda. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 27. august 2020).
- Norvik M, Fleiner HF. Legemidler mot overvekt – viktigere å fokusere på livsstilsendringer? Utposten 2019; 48(7): 62-63.
- Perreault L, Apovian C. Obesity in adults: Overview of management. Version 39.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2020).
- Golden A. Current pharmacotherapies for obesity: A practical perspective. J Am Assoc Nurse Pract 2017; 29(S1): S43-52.
- RELIS database 2019; spm.nr. 11520, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 31. august 2020).
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 31. august 2020).
- Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 31. august 2020).
- Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 31. august 2020).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 31. august 2020).