Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av pasient med ankyloserende spondylitt og ulcerøs kolitt



Fråga: Henvendelse fra lege vedrørende en pasient med ankyloserende spondylitt (AS) og ulcerøs kolitt (UC). Legen har tidligere forsøkt tre ulike TNF-alfa-hemmere, med god effekt på AS, men utilstrekkelig effekt på UC. Det ble derfor byttet over fra TNF-alfa-hemmer til vedolizumab som viste seg å gi god effekt på UC, men utilstrekkelig effekt på AS. I den forbindelse spør legen om vedolizumab kan kombineres med en TNF-alfa-hemmer, eller om det eventuelt kan være hensiktsmessig å forsøke monoterapi med JAK-hemmer.

Sammanfattning: Foreløpig er det kun funnet et lite antall kasusrapporter som omtaler kombinasjonsbehandling med vedolizumab og TNF-alfa-hemmer. Resultatene har vært positive og det har ikke vært observert flere bivirkninger enn det som forventes fra hvert legemiddel gitt alene.

JAK-hemmere har så langt vist seg å være effektive i behandling av ankyloserende spondylitt i pågående kliniske studier. Datagrunnlaget for effekt og bivirkninger er imidlertid begrenset, og det er behov ytterligere studier før det er mulig å vurdere hvilken rolle denne legemiddelgruppen vil ha i behandling av ankyloserende spondylitt.

Svar: NSAIDs er førstelinjebehandling mot ankyloserende spondylitt (AS). Ved inadekvat respons eller kontraindikasjon ovenfor NSAIDs kan en TNF-alfa-hemmer forsøkes (1-3). Ved utilstrekkelig effekt av TNF-alfa-hemmere kan interleukinhemmere være et alternativ, og i Norge har sekukinumab og iksekizumab AS som indikasjon (2, 4a-b).

Kombinasjon av vedolizumab og en TNF-alfa-hemmer
RELIS omtalte samtidig bruk av vedolizumab og en TNF-alfa-hemmer i 2018 (5). Det ble da funnet to kasusrapporter som beskriver behandling ved samtidig tarmsykdom og AS, og en kasusserie på 10 pasienter med bare UC eller Crohns sykdom. Resultatene var positive, og det ble ikke observert flere bivirkninger enn det som forventes for hvert av legemidlene (5). I et oppdatert litteratursøk finner vi noen tilkomne studier og kasusrapporter på kombinasjonsbehandling hos pasienter med UC og/eller Crohns sykdom, men fortsatt ingen kliniske randomiserte studier. De nye studiene og kasusrapportene er også positive med hensyn til effekt, og det er heller ikke rapportert om alvorlige bivirkninger på kombinasjonen (6-10).

JAK-hemmere mot ankyloserende spondylitt
JAK-hemmere er en ny gruppe legemidler som virker ved å hemme janus kinase-enzymer, og siden de ikke er biologiske legemidler kan de administreres i tablett-form. Tofacitinib (Xeljanz) er markedsført i Norge, og har godkjent indikasjon revmatoid artritt, psoriasisartritt og ulcerøs kolitt (4c). Ettersom dette er en ny legemiddelgruppe er det mye som enda ikke er kjent, som hvilke pasientgrupper som bør tilbys behandling og risikofaktorer for alvorlige bivirkninger. Det utføres studier for å finne hvilken rolle JAK-hemmere kan ha i behandling av AS, men foreløpig er det for få publikasjoner til å kunne trekke konklusjoner. Per i dag synes bivirkningsprofilen å være sammenlignbar med biologiske legemidler mot revmatoid artritt (11), men i februar 2020 opplyste Legemiddelverket om at tofacitinib gir økt risiko for venøs tromboembolisme og alvorlige dødelige infeksjoner (12).

Behandlingsanbefalingene fra det amerikanske AS-fagmiljøet ble oppdatert i 2019, på grunn av nye behandlingsalternativ som JAK-hemmeren tofacitinib og interleukinhemmerne iksekizumab og sekukinumab (13). Der omtales tofacitinib som en potensiell andre-linje kandidat for pasienter med andre kontraindikasjoner enn infeksjoner mot behandling med TNF-alfa-hemmere. Denne anbefalingen vil kunne endres i fremtiden dersom mer data fra studier blir tilgjengelig. For pasienter med AS og inflammatoriske tarmsykdommer er anbefalingen fra det amerikanske AS-fagmiljøet behandling med TNF-alfa-hemmere, fordi interleukinhemmerne er assosiert med forverring av inflammatoriske tarmsykdommer.

Referenser:
  1. Yu DT, Tubergen AV. Treatment of axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis) in adults. Version 48.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 02. januar 2020).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Ankyloserende spondylitt. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 21. mai 2020).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Ankyloserende spondyloartritt. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 06. mars 2018).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Cosentyx (Sist oppdatert: 24. august 2020) b) Taltz (Sist oppdatert: 07. juli 2020) c) Xeljanz (Sist oppdatert: 06. mars 2020). https://www.legemiddelsok.no/.
  5. RELIS database 2018; spm.nr. 12660, RELIS Vest. (www.relis.no)
  6. Olbjørn C, Rove JB. Combination of biological agents in moderate to severe pediatric inflammatory bowel disease: a case series and review of the literature. Paediatr Drugs. 2020; 22(4): 409–416.
  7. Ben-horin s, ungar b et al. Safety, efficacy and pharmacokinetics of vedolizumab in patients with simultaneous exposure to an anti-tumour necrosis factor. Aliment Pharmacol Ther 2018 Apr;47(8):1117-1125.
  8. Yang E, Panaccione N et al. Efficacy and safety of simultaneous treatment with two biologic medications in refractory Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2020 Jun;51(11):1031-1038.
  9. Mao EJ, Lewin S et al. Safety of dual biological therapy in Crohn's disease: a case series of vedolizumab in combination with other biologics. BMJ Open Gastroenter. 2018 Nov 9;5(1):e000243
  10. Ribaldone DG, Pellicano R. Dual biological therapy with anti-TNF, vedolizumab or ustekinumab in inflammatory bowel disease: a systematic review with pool analysis. Scand J Gastroenterol. 2019 Apr;54(4):407-413.
  11. Burmester GR. Overview of biologic agents and kinase inhibitors in the rheumatic diseases. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2019).
  12. Statens Legemiddelverk. Nye anbefalinger for bruk av tofacitinib grunnet økt risiko for blodpropp og økt risiko for alvorlige og dødelige infeksjoner. https://legemiddelverket.no/ (Publisert: 20. februar 2020).
  13. Ward MM, Deodhar A et al. 2019 update of the american college of rheumatology/spondylitis association of america/spondyloarthritis research and treatment network recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2019; 71(10): 1599-1613. doi:10.1002/art.41042