Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte doksepin med annet antidepressivum



Fråga: En 70 år gammel dame har brukt Sinequan (doksepin) ca 70 mg per døgn mot angst. Det er ofte leveringsproblemer. Kan man bytte til Sarotex (amitriptylin) etter nedtrapping til 50 mg, så bruke par uker på seponering mens Sarotex økes. Eller er det best å heller satse på et SSRI. Trenger råd om hvor lang tid man skal bruke på bytte. Fra en lege ved alderspsykiatrisk avdeling.

Svar: Doksepin har en halveringstid på gjennomsnittlig 17 timer, og en aktiv metabolitt (desmetyldoksepin) med en halveringstid på gjennomsnittlig 51 timer (1). Perioden hvor det er gjenværende aktivt legemiddel i kroppen etter seponering tilsier behov for forsiktig oppstart med nytt antidepressivum, spesielt fordi dette er en eldre pasient i alderspsykiatrien. Et moment er at amitriptylin har forholdsvis sterk sedativ og antikolinerg virkning (mer enn doksepin), og er generelt uegnet hos eldre (2).

Behandling med escitalopram er i tråd med de norske retningslinjene for medikamentell behandling av generalisert angstlidelser (3). Samtidig administrasjon av doksepin og escitalopram anbefales ikke på grunn av mulig risiko for alvorlige arytmier (4).
Sertralin er et alternativ ved angst som regnes som mindre arytmogent enn escitalopram (5).

Behov for utvasking ved bytte av antidepressiva er erfaringsbasert og ikke systematisk studert. Det finnes nettressurser som gir råd (6, 7), men de kan være generelle og inkonsistente, og kan ta lite hensyn til aktive metabolitter samt interaksjoner.
Individuelle forhold som alder eller komorbiditet er det ikke som regel ikke tatt hensyn til. Noen klinikere prøver umiddelbart bytte, andre bruker krysstitrering av respektive legemidler evt med utvasking. Individuell toleranse hos pasienten er avgjørende for om dette går greit.

Et forslag er å trappe ned doksepin, og avvente oppstart med et SSRI hos denne pasienten. Farmakokinetikken til doksepin og gradvis seponering reduserer risiko for seponeringsreaksjon.
Eksempler på forslag for tidspunkt for oppstart med nytt antidepressiva er når dosen er halvert av et trisyklisk; f.eks. til 100 mg doksepin, og deretter fortsette å trappe ned doxepin over 8 dager til legemiddelet stoppes (6). Nytt antidepressiva bør nok titreres til måldose for å vurdere toleranse.

Referenser:
  1. Felleskatalogen. Produktomtale. Sinequan. https://www.felleskatalogen.no/medisin/sinequan-orifarm-633925. Besøkt 20.08.2020.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L5.3.4.1 Amitriptylin. https://www.legemiddelhandboka.no/L5.3.4.1/Amitriptylin. Besøkt 20.08.2020.
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 7665, RELIS Midt-Norge.
  4. Interaksjonsdatabase for norske klinikere. https://interaksjoner.no/results.html?PreparatNavn=Doksepin%20Escitalopram%0D%0A. Besøkt 20.08.2020.
  5. RELIS database 2017; spm.nr. 11353, RELIS Vest.
  6. http://wiki.psychiatrienet.nl/wiki/. Besøkt 20.08.2020.
  7. https://bpac.org.nz/BPJ/2012/december/docs/bpj_49_nzf_pages_34-35.pdf. Besøkt 20.08.2020.