Lamotrigin og valg av prevensjonsmiddel
Fråga: Henvendelse fra lege som spør om hvilket prevensjonsmiddel som er anbefalt til pasient som får behandling med lamotrigin (Lamictal).
Sammanfattning: Hormonspiral og gestagenimplantat regnes som førstevalg ved behov for prevensjon til kvinner som får behandling med lamotrigin. Desogestrel p-piller fremstår gjerne som det beste valget blant perorale prevensjonsalternativ ved samtidig bruk av lamotrigin, mens lavdose gestagenpiller («minipiller») bør unngås. Østrogenholdige p-piller kan benyttes, men det er da anbefalt å bruke p-pillene kontinuerlig, uten pille-fri/sukkerpilleuke.
Ved bruk av p-piller er det anbefalt å følge serumkonsentrasjonen av lamotrigin. Hormonspiral virker i hovedsak lokalt i uterus og en forventer derfor ikke at lamotriginkonsentrasjonen påvirkes. For andre langtidsvirkende gestagenpreparater kan serumkonsentrasjonsmåling ved oppstart og seponering av prevensjonsmidlet vurderes dersom det anses som hensiktsmessig.
Svar: Bakgrunn
RELIS har utredet valg av prevensjonsmidler til kvinner som får behandling med lamotrigin flere ganger tidligere (2-4). Informasjonen i utredningene er fortsatt gjeldende, og den aktuelle saken baseres i hovedsak på disse, samt en artikkel i Tidsskrift for Den norske Legeforening (1).
To forhold er av betydning ved når kvinner som behandles med lamotrigin (Lamictal) har behov for prevensjon. Dette gjelder ved bruk både mot epilepsi og bipolar lidelse (1).
1. Lamotriginkonsentrasjonen kan påvirkes av antikonsepsjonsmidlet
2. Gestagenkonsentrasjonen kan påvirkes av lamotrigin
Gestagenpreparater – spiral eller implantat er førstevalg
Førstevalget for kvinner som bruker lamotrigin er hormonspiral eller gestagenimplantat. P-sprøyte kan også være et alternativ. Prevensjonseffekten av langtidsvirkende gestagenpreparater påvirkes ikke i særlig grad av lamotrigin (1).
Det synes å være bred enighet om at desogestrel (Cerazette, Desirett, Vinelle) p-piller kan brukes ved samtidig lamotrigin-behandling. Lamotrigin kan redusere serumkonsentrasjonen av gestagener, men for preparat med høye gestagendoser, som desogestrel p-piller, spiller dette ingen rolle (3, 4). Gestagendosen i slike preparater er vanligvis 1,5-2 ganger høyere enn det som er nødvendig for å hemme ovulasjonen (1).
Omdiskutert om gestagen øker lamotriginkonsentrasjonen
Hvorvidt lamotriginkonsentrasjonen kan påvirkes av gestagenprevensjon er omdiskutert, og det finnes lite dokumentasjon på området (5). I en liten studie ble det sett en økning i serumkonsentrasjonen av lamotrigin ved samtidig bruk av desogestrel hos sju av de ti kvinnene som deltok i studien. Økningen var i intervallet 20-100%, men dette funnet har foreløpig ikke blitt reprodusert i andre studier (2). På grunn av usikkerheten anbefaler én kilde at kan det være greit å følge med på plasmakonsentrasjonen av lamotrigin, og lamotrigin-relaterte bivirkninger som svimmelhet, ataksi og diplopi ved oppstart av desogestrel (5).
Vi har ikke funnet spesifikk informasjon om interaksjon mellom p-sprøyte, p-stav eller hormonspiral og lamotrigin. Dersom det skulle være et interaksjonspotensiale mellom langtidsvirkende gestagenpreparater og lamotrigin, er vår vurdering at risikoen er størst for preparater med systemisk virkning, som p-sprøyte og p-stav. Hormonspiral virker i hovedsak lokalt i uterus og i utgangspunktet vil man derfor ikke forvente at det vil påvirkes av farmakokinetiske interaksjoner i leveren (1).
En kan vurdere om det vil være hensiktsmessig med serumkonsentrasjonsmålinger ved oppstart og seponering av langtidsvirkende gestagenpreparater med systemisk virkning (p-sprøyte og p-stav).
Kombinasjons-p-piller
Den største utfordringen med kombinasjons-p-piller er at østrogenkomponenten kan øke utskillelsen av lamotrigin og serumkonsentrasjonen kan dermed reduseres med opptil 50%. I pille-fri/sukkerpille-uke vil lamotriginkonsentrasjonen øke – med fare for bivirkninger (1).
WHO tilråder at man unngår østrogenholdig prevensjon hos pasienter som bruker lamotrigin (2).
Dersom det likevel er ønskelig å forsøke med kombinasjons-p-piller, bør disse brukes kontinuerlig, altså uten pille-fri uke/sukkerpiller, for å unngå svingninger i serumkonsentrasjon av lamotrigin. Det kan også være behov for å øke dosen av lamotrigin opp til det dobbelte når denne kombineres med østrogen (1, 2).
Det anbefales å følge serumkonsentrasjonen av lamotrigin (3, 4).
Lavdose minipiller anbefales ikke
Lamotrigin kan, som nevnt tidligere, redusere serumkonsentrasjonen av gestagen, og for lavdoserte preparat som minipiller kan det være en risiko for redusert antikonseptiv effekt (2). Minipiller har i utgangspunktet den laveste sikkerheten blant perorale alternativ.
- Reiter L, Nakken KO. Prevensjon for kvinner som bruker antiepileptika. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 1(136): 32-4.
- RELIS database 2020; spm.nr. 13970, RELIS Vest. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 7775, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 13378, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 5. november 2020).