Ezetimib og systemisk inflammasjon som bivirkning
Fråga: Pasient i 70-årene med tidligere hjerteinfarkt, som tross atorvastatin 80 mg hadde kolesterolnivåer over anbefalt grense. Startet derfor opp med ezetimib 10 mg. Få dager etter oppstart oppsøkte pasienten legen på nytt og meldte om bivirkninger etter oppstarten - vondt i muskler/ledd, magesmerter, uro og stress. Noen dager senere opplevde pasienten også feber og autoseponerte ezetimib. Blodprøver viste normal kreatinkinase (CK) og leverprøver, men en CRP i underkant av 200 mg/l, forhøyet senkningsreaksjon (SR), samt andre parametre forenlig med systemisk inflammasjon. Etter seponering opplevde pasienten gradvis bedring og inflammasjonsprøvene har vært fallende de påfølgende ukene. Kan det være rimelig å anta at det er ezetimib som har vært årsaken til det aktuelle? Spørsmål fra lege.
Svar: I preparatomtalen til ezetimib (Ezetrol) er abdominal- og muskelsmerter beskrevet som kjente bivirkninger, som oppstår hos mellom 1 av 10 til 1 av 100 pasienter. Uro, stress, inflammasjon, forhøyet CRP, forhøyet SR eller feber er ikke beskrevet som kjente bivirkninger (1a).
Ved søk i Verdens Helseorganisasjon sin internasjonale bivirkningsdatabase finner vi kun noen få rapporter der termer som økt CRP og økt SR er mistenkte bivirkninger av ezetimib (2). Det er viktig å understreke at innrapporteringene til WHO baserer seg på spontanrapportering, og opplysninger om andre legemidler eller forhold som kan innvirke på sykdoms- og bivirkningsbildet er ofte mangelfullt i dette materialet. Disse rapportene kan dermed ikke brukes for å si noe om årsakssammenheng mellom det aktuelle legemidlet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.
Vi har søkt i RELIS-databasen og i primærlitteratur. Vi finner ikke beskrivelser av bivirkninger av ezetimib som passer med aktuell hendelse. De fleste observasjoner av inflammatoriske bivirkninger er knyttet til atorvastatin. For eksempel er myositt og lupuslignende syndrom oppgitt som kjente bivirkninger i preparatomtalene for atorvastatin og kombinasjonspreparatet Atozet (atorvastatin og ezetimib) (1b, c). I litteraturen er det beskrevet lupuslignende og andre autoimmune sykdommer, inkludert autoimmune myopatier, assosiert med statinbruk (3-5). Vi har også funnet en kasuistikk som beskriver ezetimib-assosiert myopati (6). Ved gjennomgang av kildene passer ikke det aktuelle forløpet med en toksisk eller immunmediert myopati (myositt).
Vår vurdering er at det være en mulig sammenheng med legemiddelbehandlingen, siden beskrivelsene av pasienten sitt forløp tidsmessig sammenfaller med oppstart av behandling med ezetimib, og spesielt siden symptomene har gått tilbake etter seponering.
Vi oppfordrer til å melde dette som en mistenkt bivirkning. I forbindelse med dette vil det være av interesse å vite mer om videre forløp hos den aktuelle pasienten, resultater av blodprøver (for eksempel autoantistoffer), og eventuelle andre legemidler.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Ezetrol (Sist oppdatert: 16.august 2020), b) Lipitor (Sist oppdatert: 9. september 2019), c) Atozet (Sist oppdatert: 10. september 2019). https://www.legemiddelsok.no/.
- Verdens helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 16. november 2020).
- Noël B. Lupus erythematosus and other autoimmune diseases related to statin therapy: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21(1): 17-24.
- Moulis G, Béné J et al. French Association of PharmacoVigilance Centres. Statin-induced lupus: a case/non-case study in a nationwide pharmacovigilance database. Lupus 2012; 21(8): 885-9.
- Wu Y, Lach B et al. Statin-associated autoimmune myopathies: A pathophysiologic spectrum. Can J Neurol Sci 2014; 41(5): 638-47.
- Simard C, Poirier P. Ezetimibe-associated myopathy in monotherapy and in combination with a 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor. Can J Cardiol 2006; 22(2): 141-4.