Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ekstravasering ved EPOCH-kur



Fråga: EPOCH er en kombinasjonskur som består av cellegiftene vinkristin, etoposid, doksorubicin og syklofosfamid og prednisolon. Hva gjør man hvis denne kuren går ekstravasalt? Skal man bruke varme eller kulde? Skal pasienten ha deksrazoksan (Savene) eller ikke? Spørsmål fra sykehusfarmasøyt.

Sammanfattning: Ved ekstravasering av EPOCH-kur fra sentralvenøst kateter har vi ikke funnet anbefalinger i litteraturen om å påføre verken varme eller kulde. Hvis man har en ekstravasasjon av doksorubicin må det vurderes rask oppstart av behandling med deksrazoksan intravenøst. Videre tiltak (kirurgi, væsketerapi, analgesi, antibiotikabehandling, oksygenbehandling) i en slik situasjon vil være avhengig av hvilket område som er affisert, og onkolog bør avgjøre videre behandling i samarbeid med kirurg.
Vi anbefaler på generelt grunnlag at det foreligger tydelige retningslinjer som beskriver hvordan man skal forholde seg ved en ekstravasering av cytostatika.

Svar: Generelt om ekstravasering
Med ekstravasering menes det innenfor kreftbehandling at kjemoterapi lekker utenfor intravenøst eller intraarterielt administrasjonssted og infiltrerer subkutant eller subdermalt vev (1).
Det har til nå ikke blitt gjennomført randomiserte kliniske studier på behandling av ekstravaseringer, men en rekke tiltak er likevel beskrevet i litteraturen. I håndteringen skiller man mellom ekstravaseringer fra perifere og sentralvenøse tilganger (1,2).

Om EPOCH
EPOCH er en kur brukt i behandling av non-Hodgkins lymfom, der vinkristin, etoposid og doksorubicin gis i samme pose kontinuerlig intravenøst over 4 døgn, og syklofosfamid gis intravenøst 5. dag over 30 minutter. Det er vanlig praksis å få innlagt sentralt venekateter i forkant av oppstart med EPOCH-kur (3).

Ekstravasering fra sentralvenøst kateter
Ekstravasering av cytostatika fra sentralvenøse kateter er regnet som en sjelden komplikasjon, i en studie fant man at dette oppstod hos 0,24 % av pasientene (1,4). Den eneste antidoten som er anbefalt i slike tilfeller er intravenøs deksrazoksan ved ekstravasering av antracykliner (som doksorubicin). Å applisere varme eller kulde er i europeiske retningslinjer ikke omtalt som behandling ved ekstravasering fra sentralvenøse kateter (1).

Ekstravasering fra perifert venekateter
Det finnes ulike anbefalinger for bruk av antidoten deksrazoksan og applikasjon av enten varme eller kulde for de ulike enkeltsubstansene doksorubicin, vinkristin, etoposid og syklofosfamid (1,2).
Deksrazoksan er anbefalt ved ekstravasering av antracykliner (som doksorubicin), der ekstravasering kan føre til vevsnekrose og mer alvorlig og varig skade (1,2,5). For de aller fleste cytostatika anbefaler man intermitterende nedkjøling ved ekstravasering, fordi det er tenkt å fremme vasokonstriksjon. Dette reduserer spredningen av legemiddelet, lokal skade, inflammasjon og smerte. For vinkaalkaloider og podofyllotoksiner (som etoposid) er nedkjøling derimot kontraindisert, fordi man i dyremodeller har vist at kulde forverrer sårene i huden. Å påføre varme er i disse tilfellene tenkt å resultere i lokal vasodilatasjon og økt blodgjennomstrømming, som gjør at legemiddelet blir fjernet (2).
I tilfellet med EPOCH-kur representerer dette et dilemma hvis kuren blir gitt perifert og går ekstravasalt dag 1-4, da man har tre ulike virkestoffer i samme pose og må forholde seg til ulik anbefaling for de ulike virkestoffene. Vi har ikke funnet litteratur der et slikt tilfelle er beskrevet, og vurderer at dette kan være resultat av at de fleste kurene blir gitt via sentralvenøs tilgang samtidig som forekomsten av ekstravaseringer i utgangspunktet er liten.

Aktuelle kasus
I en artikkel er det oppgitt to tilfeller med ekstravasering av EPOCH-kur fra sentralvenøse kateter. I det ene tilfellet oppstod ekstravaseringen på syklus 2, dag 4 og pasienten ble behandlet med tre doser deksrazoksan intravenøst. I dette tilfellet ble veneporten stående og EPOCH-kuren fortsatt. Denne pasienten utviklet senere både en overflatisk og dyp venøs tromboembolisme. I det andre tilfellet oppstod ekstravaseringen på syklus 4 med cyklofosfamid, og også denne pasienten ble behandlet med tre doser deksrazoksan intravenøst. Videre behandling fortsatte uten spesielle hendelser. (6)

Referenser:
  1. Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L et al. ESMO Guidelines Working Group. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii167-73.
  2. Buter J Steele KT et al. Extravasation injury from chemotherapy and other non-antineoplastic vesicants. https://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: oktober 2020)
  3. EPOCH-kur. www.kreftlex.no (Lest: 24.november 2020)
  4. Narducci F, Jean-Laurent M et al. Totally implantable venous access port systems and risk factors for complications: a one-year prospective study in a cancer centre. Eur J Surg Oncol. 2011 Oct;37(10):913-8.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Savene pulver og væske til konsentrat til infusjonsvæske (Sist oppdatert: 18.juli 2011). https://www.legemiddelsok.no/.
  6. David RJ, Baran A et al. Complications Associated with Dose-Adjusted EPOCH-Rituximab Therapy for Non-Hodgkin Lymphoma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2018 Dec;18(12):781-787.