Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langtidsbehandling med esomeprazol i pasient med crohns og kort tarm-syndrom.



Fråga: Ein fastlege har ein pasient med Crohns som har fjerna delar av tynntarm og tjukktarm. Pasienten har nytta 60 mg esomeprazol (Nexium) i 20 år og spesialist har no anbefalt reduksjon og seponering av denne medisinen. Ved tidlegare forsøk på dosereduksjon har pasienten fått store mageproblem i form av halsbrann og diaré. Fastlegen lurer difor på kva kunnskap ein har kring risiko ved langtidsbruk av høgdose protonpumpehemmere (PPI)? Vil pasientens korte tarm gjere at han har behov for høgare dosar? Kva tempo og metode som vil vere anbefalt ved reduksjon? Er det eventuelt betre å bytte til pantoprazol (Somac)?

Sammanfattning: Pasientar med kort tarm-syndrom kan få hypergastrinemi, hypersekresjon og få behov for PPI, typisk 6-12 månader etter operasjon. Seponering av PPI er utfordrande, grunna reboundeffekt i form av auka magesyre etter seponering, samanlikna med behandlingsstart. Det er lite dokumentasjon kring biverknader ved langtidsbehandling med PPI, men fleire studier tyder på uheldige effektar. Desse effektene kjem av den auka pHen i ventrikkelen og påverknaden dette har på absorpsjon av næringsstoff og endra bakterieflora. Det er også haldepunkt for auka risiko for enkelte kreftformar, men den kliniske relevansen av dette er framleis kontroversiell. Vi har ikkje funne klare data på kva seponeringsmetode som er best, men på generell basis blir det oppmoda om langsom nedtrapping samt nytte H2-blokker ved behov.

Svar: Kort tarm-syndrom

I fleire kilder finn vi at reseksjon av store deler av tynntarmen kan føre til hypergastrinemi og gastrisk hypersekresjon. (1,2). Det er stipulert at dette kjem av tap av inhiberande hormon produsert i tynntarmen, som fører til auka væskemengde og lågare pH i tarmen. Dette kan auke væsketapet ytterlegare og den reduserte pHen kan inaktivisere pankras enzyma og gallesalta, noko som igjen fører til ytterlegare malabsorpsjonsproblematikk. Typisk varer denne hypersekresjonen 6-12 månader etter operasjon, men i nokre tilfelle kan dette føre til øsofagitt og magesår (1).

Pasientar med kort tarm-syndrom kan få dårlegare opptak av nokre legemiddel, avhengig av kva del av tarmen som er fjerna. Dei fleste orale legemiddel blir absorbert i duodenum og proksimale jejunum samt ventrikkel, og effekten av legemiddel vil oftast vere opprettholdt dersom desse delane av tarmen er bevart. Orale legemiddel med enterodrasjering eller depoteigenskapar, vil derimot kunne få dårlegare absorpsjon hjå pasientar med kort tarm-syndrom (3). Vi har ikkje funne relevant informasjon om absorpsjon av esomeprazol og kort tarm-syndrom.

PPI og reboundeffekten

RELIS publiserte nyleg to artikklar om PPI. Her tar ein blant anna for seg den betydelege aukinga i forskrivninga av PPI dei siste tiåra, og peiker mot vanskelegheiter med seponering som truleg årsak (4, 5). Ved reduksjon eller seponering av PPI vil det oppstå ein reboundeffekt, i form av forverring av symptom grunna auking av produksjon av magesyre samanlikna med behandlingsstart. PPI blokkerer syreproduksjonen til parietalcellene. Den stigande pHen i magesekken stimulerer gastrinproduksjonen, som igjen gir vekst av histaminproduserande enterokromafinlikande celler, slik at kapasiteten for sekresjon av magesyre er kraftig forauka. Når ein opphører denne hemminga, vil dermed pasienten kjenne på så stort ubehag at både pasient og lege oppfattar PPI som nødvendig. Desse ubehagelege symptoma kan også oppstå blant friske pasienter utan gastritt eller øsofagitt.

PPI-langtidsbruk og biverknader

Preparatomtalen til esomeprazol omtalar ikkje langtidsbruk, forutan at pasientar som behandlast over eitt år, bør kontrollerast regelmessig og at det er rapportert om noko auka forekomst av tilsynelatande reversible og godarta glandelcyster i magesekken (6). Det er lite dokumentrasjon kring biverknader ved langtidsbruk av PPI, men stadig fleire studiar tyder på at langtidsbruk kan ha uheldige effektar. Det er likevel vanskeleg å trekke konklusjonar, da PPI-bruk i seg sjølv ofte er ein indikator på generell sjukelegheit og polyfarmasi. Sjølv metaanalyser gir motstridande resultat (7). Mykje tydar på at den høge ventrikkel-pHen i PPI-brukarar er uheldig for opptaket av vitaminar og mineralar. Opptaket av magnesium, kalsiumb B12, jern og sink blir alle påverka av pHen i magesekk og tarmen. Risikoen for oppvekst av bakteriar i tynntarm og kolonisering av multiresistente bakteriar er vist å vere auka, dette fordi det sure miljøet i magesekken vanlegvis bidrar til å hindre uynskja oppvekst. Bruk av PPI fører til hypergastrinemi, og det er haldepunkter for at høge konsentrasjonar av gastrin er assosiert med blant anna kreft i magesekk, pankreas og tjukk/endetarm. Det er dog enno kontroversielt kor klinisk relevant dette er (7). Vi har ikkje funne studier som samanliknar langtidsbiverknadane av esomeprazol og pantoprazol.

Nedtrapping av PPI

Ved nedtrapping av PPI manglar det dokumentasjon på kva metode som er best, men for legemiddel som gir rebound-effekt blir det generelt oppmoda om langsom nedtrapping. I oppgitte RELIS artiklar blir ein avskrivningsalgoritme anbefalt som eit godt utgangspunkt (5). Ved nedtrapping og seponering av legemiddel med rebound-effektar er det viktig å oppretthalde god dialog med pasienten samt gi tilstrekkeleg med informasjon. Norsk legemiddelhåndbok oppmodar om 50 prosent reduksjon inntil lågast mogleg dose er oppnådd. Etter 1 veke på denne dosen kan PPI seponerast (7). Den svenske avmedisineringsboka FAS-UT anbefaler halv dose dagleg i 4 veker, deretter annankvar dag dei påfølgande 4 vekene før PPI avsluttast heilt. Etter avslutning kan antacida brukast ved behov. Dersom reboundsymptoma ikkje lindrast heilt, kan antacida supplerast med ranitidin 150 mg (8).

Referenser:
  1. DiBaise J K. Chronic complications of the short bowel syndrome in adults. Version 22.0. in: UpToDate. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: Desember 2020).
  2. Parrish C R, DiBraise JK. Managing the adult patient with short bowel syndrome. Gastroenterol hepatol (N Y)- 2017 Oct; 13(10): 600-608.
  3. Relis database 2018; spm nr. 12328, RELIS Vest. www.relis.no.
  4. Raknes G, Giverhaug T. Problematiske protonpumpehemmere. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140 (16): 1624-6. doi: 10.4045/tidsskr.20.0414.
  5. Raknes G, Giverhaug T. Mer om problematiske protonpumpehemmere. www.relis.no. (Publisert: 10. november 2020).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexium enterotablettar Farmagon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. januar 2021 ).
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G27.10.1 Tabell 1: Forslag til nedtrapping av legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 18. juli 2018).
  8. Lundgren C. Protonpumpehemmere. I: Lundgren C. FAS UT 3. Skellefteå: In Questions AB. 2010: 30-1.