Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Menopausal hormonterapi ved tidligere tromboembolisk sykdom



Fråga: Pasient i slutten av 60-årene ønsker behandling for hetetokter hun har hatt siden menopause. Har de siste årene hatt et tilfelle av retinal venetrombose og en episode oppfattet som mikrovaskulær hendelse i hjerne. Fastlege spør om det for denne pasienten er utelukket å få behandling med østrogen-progestogen kombinasjonspreparat? Spør videre om transdermal administrering (plaster) også er kontraindisert?

Sammanfattning: Oppstart av MHT etter 60 år eller mer enn 10 år etter menopause er oftest ikke aktuelt da nytte/risiko-forholdet ikke lenger regnes som fordelaktig. MHT er assosiert med en økt risiko for slag og er kontraindisert hos denne pasienten etter det som trolig er tidligere arteriell tromboembolisk sykdom. Ikke-hormonell behandling bør derfor overveies. Henvisning til spesialist kan være hensiktsmessig.

Svar: I følge den nylig publiserte norske veilederen i gynekologi er det i utgangspunktet pasientens subjektive plager og hennes opplevelse av hvordan symptomene påvirker livskvaliteten som avgjør om hun skal tilbys menopausal hormonterapi (MHT) (1). Nytte-risikoforholdet regnes som fordelaktig dersom MHT startes innen 10 år etter menopause og før 60-årsalder (1,2). En rekke retningslinjer og veiledere anbefaler derfor ikke bruk av MHT til kvinner eldre enn dette (1,3,4). I følge den norske veilederen i gynekologi kan bruk hos kvinner over 60 år eller lengre enn 10 år siden menopause skje etter individuell vurdering (1). Fordelene med bruk av MHT må veies opp mot risikoen for brystkreft, hjerte- og karsykdommer og hjerneslag som også er betydelig økt hos ellers friske postmenopausale kvinner som behandles med østrogen og gestagen (1).

Iskemisk slag
Kombinert østrogen-progesteron og behandling med østrogen alene er forbundet med opptil 1,5 ganger økt risiko for iskemisk slag. Den relative risikoen forandres ikke med alder eller tid siden menopausen. Siden risiko for slag likevel er svært aldersavhengig, vil den totale risikoen for slag hos kvinner som bruker MHT øke med alderen (5). Tidligere arteriell tromboembolisk sykdom er en kontraindikasjon for behandling med MHT ifølge preparatomtalen for noretisteron/østradiol tabletter (Activelle) (5). Ved aktuell eller tidligere arteriell kardiovaskulær sykdom som slag eller TIA anbefaler veileder i gynekologi at ikke-hormonell behandling overveies (1).

Retinal venetrombose
Vi har ved litteratursøk bare funnet én eldre studie som omtaler bruk av MHT hos kvinner med retinal venøs okklusjon (6). I denne studien konkluderer forfatterne med at retinal venøs okklusjon er en kontraindikasjon for bruk av p-piller, men at MHT ikke er en stor enkelt risikofaktor for retinal venøs okklusjon og kvinner som opplever retinal venøs okklusjon kan fortsette med MHT (6). Vi understreker at det ikke kan trekkes sikre konklusjoner ut fra resultatene i en enkelt studie.

Transdermal administrasjon
Transdermal administrasjon av østradiol øker lite sannsynlig risikoen for slag eller venøs tromboemboli sammenlignet med risikoen hos ikke-brukere (3,4,7). Vi gjør oppmerksom på at tidligere og pågående tromboembolisk sykdom er oppgitt som kontraindikasjoner i preparatomtalen (SPC) for noretisteron/østradiol depotplaster (Estalis) (8).

Alternativ behandling av vasomotoriske plager
Av ikke-hormonell farmakologisk behandling av vasomotoriske plager i overgangsalderen nevnes blant annet selektive serotonin og norarenalin reopptakshemmere (SSRI og SNRI) som escitalopram og venlafaksin som muligheter(1,7). For mer informasjon om dette viser vi til referanse 1.

Referenser:
  1. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2021). Overgangsalder (menopause). https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/overgangsalder-menopause/
  2. Manson JE, Bassuk SS et al. The Women's Health Initiative trials of menopausal hormone therapy: lessons learned. Menopause. 2020 Aug;27(8):918-928.
  3. Menopause. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. august 2020).
  4. Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Version 44.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. juni 2020).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Activelle. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. september 2020).
  6. Kirwan JF, Tsaloumas MD et al. Sex hormone preparations and retinal vein occlusion. Eye (Lond). 1997;11 ( Pt 1):53-6.
  7. Pinkerton JV. Hormone Therapy for Postmenopausal Women. N Engl J Med. 2020 Jan 30;382(5):446-455.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Estalis. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. oktober 2020).