Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av primær immun trombocytopeni (ITP) ved graviditet og amming



Fråga: Hva er kjent med hensyn til bruk av aktuelle legemidler mot primær immun trombocytopeni (tidligere ITP - idiopatisk trombocytopenisk purpura) under svangerskap og amming? Aktuelle legemidler er steroider, immunglobulin, rituksimab, romiplostim og eltrombopag.
Spørsmål fra sykehusfarmasøyt.

Svar: Behandling av ITP ved graviditet og amming
Behandling av primær immun trombocytopeni (ITP) under graviditet er omtalt i litteraturen (1-4).
Generelt foreligger et tynt dokumentasjonsgrunnlag, og det mangler prospektive randomiserte studier som sammenligner ulike intervensjoner hos gravide (1).

I likhet med generelle retningslinjer for behandling av ITP ser det ut til å være enighet i litteraturen om at perorale steroider og/eller immunglobuliner er betraktet som førstelinjebehandling for gravide med ITP. Ifølge UpToDate reserveres splenektomi, rituksimab og trombopoietin-reseptoragonister til vanskelige tilfeller. Det ser generelt ikke ut til å være noe konsensus rundt anbefalt andrelinjebehandling. I tillegg til rituksimab, romiplostim og eltrombopag er azatioprin og ciklopsorin nevnt som alternativer (1-4). RELIS har i en tidligere utredning fra 2011 svart på spørsmål om behandling av ITP under graviditet (5).

Vi har ikke funnet litteratur som omtaler behandling av ITP under amming, utover en artikkel fra Rodeghiero et al som omtaler kort at immunglobuliner og steroider er betraktet som trygt under amming (6).

Bruk av aktuelle legemidler under graviditet
Immunglobulin er betraktet som trygt ved bruk under graviditet, og kan brukes når nødvendig (7-9).

Glukokortikoider. Oppsummert er det ikke grunnlag for å unngå behandling med kortikosteroider når dette er indisert i graviditet (7, 10). Ved systemisk bruk av glukortikoider under graviditet, er det i enkelte studier sett en noe økt forekomst av uheldige effekter hos foster, deriblant en økt forekomst av leppe-gane-spalte og veksthemming. Andre studier har ikke funnet dette, og sammenhengen er usikker. Det er samtidig muligens en assosiasjon med for tidlig fødsel, men dette kan også skyldes konfunderende faktorer (10).

Prednisolon er av flere kilder beskrevet som foretrukket steroid for gravide. Dette på bakgunn av at prednisolon blir enzymatisk inaktivert i placenta, og kun 10 % av maternal konsentrasjon gjenfinnes i fosterets blod. Til sammenligning er denne andelen på nær 100 % for deksametason (7-9). Man bør generelt tilstrebe lavest mulig effektive dose og kortest mulig behandlingstid.

Når det gjelder rituksimab, eltrombopag og romiplostim, er dokumentasjonen som foreligger generelt tynn og begrenset til kasusrapporter og/eller –serier. På bakgrunn av dette anbefales det i flere kilder at disse legemidlene kun bør brukes på streng indikasjon, og dersom nytten vurderes å overveie risikoen. For mer informasjon om de ulike legemidlene i lys av behandling mot ITP, vises det til referanse 1, som også er oversendt spørsmålsstiller.

Bruk av aktuelle legemidler under amming
Glukokortikoider. Det er generelt anbefalt forsiktighet ved høye steroiddoser og langtidsbehandling ved amming (7, 11). Man har mye erfaring med bruk av prednisolon, som har veldig liten overgang til morsmelk og derfor i utgangspunktet regnes å ha veldig lav risiko (9, 12, 13). Ved høye doser er det anbefalt å unngå amming 3-4 timer etter inntak (9, 12). Høye doser er også angitt å kunne hemme melkeproduksjonen (12, 13).

Immunoglobulin er angitt å muligens ha noe overgang til morsmelk, samtidig som dette også er en normal komponent av morsmelk. Bruk av immungloblin er ikke ansett som kontraindisert ved amming (7, 9, 12, 13). En kilde opplyser at det er rapportert om sjeldne tilfeller med utslett hos diebarnet (12).

Selv om det er begrenset med data for bruk av rituksimab under amming, oppgir de fleste kildene at det ser ut til å være lav risiko (11-14). Siden rituksimab er et stort protein, vil kun en liten mengde gå over til morsmelk, og vil ikke tas opp i blodet til barnet på bakgrunn av sannsynlig nedbryting i barnets GI-trakt. Det er anbefalt forsiktighet ved amming av nyfødte eller premature barn (12, 14, 15).

Det foreligger lite informasjon om bruk av eltrombopag og romiplostim ved amming. For eltrombopag kan overgang til morsmelk ikke utelukkes, og legemidlet har dessuten lang halveringstid (9, 16). For romiplostim er trolig overgangen til morsmelk minimal på bakgrunn av at det er et stort molekyl. Videre vil trolig heller ikke legemidlet tas opp i blodet til diebarnet (7, 9, 11, 16).


OPPSUMMERING
Immunglobuliner og/eller perorale steroider, fortrinnsvis prednisolon, er førstelinjebehandling ved behandling av ITP for gravide og ammende.
For gravide og ammende som ikke kommer i mål med førstelinjebehandling, bør videre valg av legemiddel, og hvorvidt amming vil være tilrådelig, være basert på individuell vurdering av nytte-risiko, sett i lys av alvorligheten av mors sykdom.

Referenser:
  1. Eslick R, McLintock C. Managing ITP and thrombocytopenia in pregnancy. Platelets. 2020; 31(3): 300-6.
  2. Baucom AM, Kuller JA, Dotters-Katz S. Immune Thrombocytopenic Purpura in Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2019 Aug; 74(8): 490-6.
  3. Fogerty AE. Thrombocytopenia in Pregnancy: Mechanisms and Management. Transfus Med Rev. 2018 Oct; 32(4): 225-9.
  4. George JN, McIntosh J et al. Thrombocytopenia in pregnancy. In: UpToDate. Version: 45.0. (Sist oppdatert: 19. Mars 2021).
  5. RELIS database 2011; spm.nr. 4045, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  6. Rodeghiero F, Marranconi E. Management of immune thrombocytopenia in women: current standards and special considerations. Expert Rev Hematol. 2020 Feb; 13(2): 175-85.
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Søk: 09. april 2021).
  8. Janusmed Region Stockholm. Fosterpåverkan. https://janusmed.sll.se/fosterpaverkan (Søk: 09. april 2021).
  9. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.
  10. UKTIS (UK teratology information service). Corticosteroids in pregnancy. Version: 1. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: Desember 2016).
  11. Janusmed Region Stockholm. Amning. https://janusmed.sll.se/amning (Søk: 09. april 2021).
  12. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Søk: 9. april 2021).
  13. Association for promotion of and cultural and scientific research into breastfeeding. E-lactantia. http://www.e-lactancia.org/breastfeeding/ (Søk: 09. april 2021).
  14. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2019; 18th ed.
  15. RELIS database 2021; spm.nr. 8515, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  16. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 09. april 2021).