Antidepressiva uten leverpåvirking
Fråga: Henvendelse fra en psykiater vedrørende en pasient med spesielt angst. Har tidligere prøvd escitalopram (Cipralex) og bupropion (Wellbutrin) uten effekt. Stått i flere år på paroksetin (Seroxat), som pasienten har effekt av. Imidlertid periodevis hatt forhøyede leverprøver, og nå slik at fastlege ønsker å redusere og seponere paroksetin. I følge fastlegen stiger leverprøver ved bruk av paroksetin eller escitalopram, og normaliseres når behandlingen stoppes. Ikke infeksjoner eller andre forklaringer på forhøyede leverprøver. ALAT og GGT forhøyet til ca. 300 U/L. LD såvidt forhøyet til ca. 200 U/L. Normal ALP, amylase, lipase, pancreasamylase og CK. Hvilken behandling kan tilbys pasienten som ikke vil påvirke leveren?
Sammanfattning: SSRI/SNRI og nyere antidepressiva er generelt forbundet med mindre hepatotoksisitet, enn trisykliske antidepressiva og MAO-hemmere. Vi foreslår å forsøke et SNRI, men med jevnlig kontroll av leverprøvene, da hepatotoksiske reaksjoner kan forekomme for de fleste legemidler som brukes i angstbehandling.
Svar: RELIS har tidligere besvart lignende henvendelser (1, 2). Det angis her at hepatotoksiske reaksjoner kan forekomme for de fleste legemidler som brukes i angstbehandling, men er sjeldne.
Det har videre blitt angitt at SSRI/SNRI og nyere antidepressiva generelt er forbundet med mindre hepatotoksisitet, enn trisykliske antidepressiva og MAO-hemmere (2). Det er ikke funnet holdepunkter for at leverbivirkninger er klasseeffekter av SSRI (1).
I den nye danske nasjonale kliniske retningslinjen for behandling av angst hos voksne, anbefales kognitiv adferdsterapi som førstevalgsbehandling frem for antidepressive legemidler eller kombinasjonsbehandling (kognitiv adferdsterapi og antidepressiva). Dette gjelder voksne pasienter med både sosialfobi, panikkangst, generalisert angst og agorafobi (3). (Norge har ikke en tilsvarende nasjonal retningslinje for behandling av angst hos voksne.)
I den danske retningslinjen påpekes at ikke alle antidepressiva er godkjent til behandling av alle angstlidelser. Man bør tilstrebe å behandle med et antidepressivum som er godkjent til behandling av den spesifikke angstlidelsen, med mindre spesielle omstendigheter er gjeldende (3).
SNRI-preparatene venlafaksin og duloksetin er godkjent til behandling av generalisert angstlidelse (4, 5). Venlafaksin er også godkjent til sosial angstlidelse og panikkangst med og uten agorafobi.
Vi foreslår at man forsøker behandling med et SNRI. Det er dessverre ingen garanti for at pasienten ikke får leverpåvirkning av denne behandling, også. Men ettersom de fleste legemidler som brukes i angstbehandling kan gi leverpåvirkning, må man nesten bare prøve seg frem. Det anbefales å kontrollere leverprøvene jevnlig. Legemiddelutløste leverskader defineres hovedsakelig ut fra økning i ALAT og ALP-nivåer, samt ratio mellom ALAT og ALP. Hos pasienter med ALAT-økning på mindre enn 3 ganger øvre grenseverdi eller ALP-økning på mindre enn to ganger øvre grenseverdi, kan som regel behandlingen fortsette med regelmessige kontroller av leverenzymverdiene (6).
Referenser:- RELIS database 2011; spm.nr. 684, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2015; spm.nr. 9779, RELIS Vest. (www.relis.no)
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling av angstlidelser hos voksne. https://www.sst.dk/ (Utgitt: 9. mars 2021).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor Depot. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. april 2021).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cymbalta. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 06. august 2020).
- Larson AM. Drug-induced liver injury. Version 30.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. mars 2021).