Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av premenstruell dysforisk lidelse



Fråga: Spørsmålet gjelder en kvinne som har blitt behandlet med escitalopram (Cipralex) 20 mg i mange år. Nå utviser pasienten symptomer som er forenelig med premenstruell dysforisk lidelse (PMDD). Spørsmålsstiller har sett i litteraturen at et behandlingsalternativ ved PMDD er SSRI, som pasienten allerede bruker. Er det hensiktsmessig å legge til et annet type antidepressiva i premenstruell fase, for eksempel intermitterende behandling med sertralin, eventuelt legge til et diuretisk medikament for de somatiske plagene? Spørsmål fra en lege ved en DPS.

Svar: Premenstruelt syndrom omfatter plagsomme fysiske og psykiske symptomer som opptrer regelmessig til samme tid i lutealfasen og som ikke er tilstede, eller i betydelig mindre grad, i resten av syklusen (1, 2). Symptomene kan også vedvare noen dager inn i menstruasjonsperioden (2, 3). Premenstruelt syndrom er den milde formen som opptrer hos opptil 75-80% av alle kvinner (1-3). Angitt forekomst av den alvorligere formen, premenstruell dysforisk lidelse, varierer mellom ulike kilder mellom 1–10%. Behandling vil ofte være aktuelt i alvorlige tilfeller (1, 4).

Ifølge UpToDate er det viktig å skille premenstruelle lidelser fra premenstruell forverring av underliggende tilstander, inkluderte psykiske lidelser (2, 5). Dersom symptomene er betydelige i både follikulær- og lutealfase, har kvinnen mest sannsynlig en stemningslidelse eller dystymi, heller enn PMDD. Ettersom symptomene kan forverres i lutealfase, bør behandlingen teoretisk sett rettes mot å redusere symptomene av underliggende sykdom, mens begge tilstander i praksis kan behandles samtidig (5).

Behandlingsalternativer ved premenstruell dysforisk lidelse
Behandlingsmål ved behandling av PMS eller PMDD er å redusere symptomene under lutealfasen og å forbedre livskvaliteten og funksjonsnivået, og å redusere ubehag (3, 4). Behandlingsalternativer inkluderer livsstilsendringer, psykososiale intervensjoner og farmakologisk behandling (3).

Kognitiv atferdsterapi trekkes av enkelte frem som et behandlingsalternativ som rutinemessig bør vurderes (3, 4). Koginitiv atferdsterapi er vist å være like effektiv som fluoksetin alene eller i kombinasjon med slik terapi (3).

Farmakologisk behandling inkluderer behandlinger som tar sikte på å undertrykke ovulasjon eller manipulere hormoner, eller symptomatisk behandling (3, 4). Den første gruppen inkluderer blant annet p-piller som førstevalg i tilfeller der dette er aktuelt, mens den andre gruppen inkluderer SSRI som førstevalg. Behandlingen bør individualiseres etter behov hos den enkelte pasient, og kombinasjonsbehandling kan være aktuelt i refraktære tilfeller (3, 4).

SSRI har vist effekt for moderate til alvorlige symptomer og er som nevnt ofte anbefalt som førstevalg, spesielt i tilfeller der p-piller ikke er aktuelt (4). Tre mulige doseringsregimer er aktuelle ved PMDD; kontinuerlig daglig dosering, behandling i lutealfasen eller behandling ved symptomstart (4). Effekt er sett både ved kontinuerlig bruk og ved intermitterende bruk begrenset til lutealfasen (3). SSRI er mest effektiv mot atferdssymptomer, men forbedring av oppblåsthet/ødemer og ømme bryster har også vært rapportert i en oversiktsartikkel (3).

Kontinuerlig behandling anbefales i UpToDate hos kvinner med lavgradige symptomer også i ikke-premenstruell periode. Hos kvinner med alvorlige fysiske symptom, ser kontinuerlig behandling ut til å kunne være mer effektiv enn intermitterende regimer (4).

Sertralin og fluoksetin anses gjerne som førstevalg, og er oftest forsøkt i første omgang (3). I UpToDate brukes citalopram som eksempel ved angivelse av doseringsforslag (4). SNRI, som for eksempel venlafaksin, har også vist effekt mot PMS/PMDD (3, 4). Doseringen er generelt tilsvarende den som brukes ved depresjon (3). Det kan dog nevnes at 30-40 % ikke har effekt av SSRI/SNRI, og klare prediktive faktorer er ikke kartlagt (1, 3, 4).

Ved manglende respons, kan doseøkning eller bytte til annet SSRI forsøkes (3, 4). Hos dem som bruker SSRI fast/kontinuerlig gjennom hele syklusen, er det foreslått at man kan forsøke å øke dosen i lutealfasen (3).

Blant diuretika anbefales spironolakton i BMJ BestPractice for fysiske symptom som oppblåsthet og brystømhet (3). Diuretika inngår ikke blant omtalte behandlinger i UpToDate (4), men spironolakton nevnes i en norsk artikkel fra 2004, sammen med kalsiumkarbonat som også her foreslås som alternativ som har vist effekt (1). I samme artikkel er diuretika generelt listet under ikke anbefalte terapier, med begrunnelse om manglende dokumentasjon av effekt (1).

VURDERING
Monoterapi bør generelt tilstrebes. Doseøkning i lutealfasen fremstår ikke så aktuelt hos denne pasienten ettersom hun allerede står på maks anbefalt dosering av escitalopram. I stedet for å legge til intermitterende behandling med sertralin i lutealfasen, kan det i stedet heller vurderes om man i første omgang skal forsøke et bytte til sertralin for å se om pasienten opplever tilstrekkelig effekt av sertralin alene. Ettersom SSRI i tillegg kan ha effekt mot fysiske symptomer som oppblåsthet og ømme bryster, kan det også synes fornuftig å avvente behandling med spironolakton for pasientens fysiske symptomer, for å se om også disse bedres dersom hun opplever bedre effekt av nytt SSRI.

Referenser:
  1. Moen MH, Lundgren RA. Behandling av premenstruelle plager. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1933-4.
  2. Yonkers KA, Casper RF. Epidemiology and pathogenesis of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Version 15.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. mai 2021).
  3. Premenstrual syndrome and dysphoric disorder. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. november 2019).
  4. Casper RF, Yonkers KA. Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Version 30.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. november 2020).
  5. Yonkers KA, Casper RF. Clinical manifestations and diagnosis of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. oktober 2019).